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medizin-forum.de • Thema anzeigen - Lyse nach "Trauma"
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 Betreff des Beitrags: Lyse nach "Trauma"
BeitragVerfasst: 15.04.06, 10:10 
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DMF-Mitglied

Registriert: 24.02.06, 12:53
Beiträge: 42
Wohnort: Rheinland-Pfalz
Hallo zusammen, wollte mal eine kleine Fallbesprechung starten.
War gestern als NA bei folgendem Einsatz:
37jähriger Mann während dem Motoradfahren plötzlich umgekippt, San Dienst vor Ort, Patient mit Atemstillstand und Herzkreislaufstillstand. 1. EKG Kammerflimmern. Patient daraufhin mit Halbautomat biphasisch defibrilliert, erstes EKG das ich gesehen war noch einmal Kammerflimmern, nach der nächsten Defibrillation --> Sinusrhythmus mit deutlichen ST Hebungen II,III,AVF. 1 Minute später mit dem gleichen EKG, gleiche Elektrodenlage SR ohne (!) jegliche Hebung!! Nach ableiten des 12 Kanal EKGs dann ST Hebungen V2-V4 (bis 0.5 mV), daraufhin - in Ermangelung eines nahe liegenden Herzkatheters (und der Sicherkeit das er schnell kathetert wird...) nach Ausschluß eines grösseren Traumas (soweit bei einem intubiert, beatmeten Patient möglich) Entscheidung zur Lyse.
Ist mir nicht ganz einfach gefallen, aber da kein Trauma erkennbar (und der Patient einen Rennanzug trug) habe ich es doch gemacht.

Daher meine Fragen an alle hier im Forum (v.a. die NAs), hättet ihr auch lysiert?
2. Frage: wie kann man sich die intialen Zeichen eines Hinterwandinfarktes mit anschliessenden zeichen des Vorderwandinfarktes erklären????

Bis dann und frohe Ostern

der stefkoch


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BeitragVerfasst: 16.04.06, 18:09 
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DMF-Moderator

Registriert: 30.01.05, 10:41
Beiträge: 983
Hallo !

Interessante Fragestellung !

Zitat:
37jähriger Mann während dem Motoradfahren plötzlich umgekippt, San Dienst vor Ort,


Klingt doch sehr nach einer Rennveranstaltung. Damit nehme ich an der Unfall ist auch beobachtet worden, vielleicht sind die Details ja erfragbar. Primär Unfall oder primär auf der Maschine zusammen gesackt ?

Von dieser obigen Annahme ausgehend, setze ich jetzt mal so voraus, daß es bei Tag passiert ist. (falls anders bitte widersprechen)

Aus der jetzige Informationslage heraus meine Meinung:

Für eine Lyse spricht das junge Alter und die zu vermutende Größe des Imfarktes, sowie das frühe Zeitfenster.

Gegen eine Lyse spricht die Traumaanamnese, die wechselnden EKG Veränderungen, sowie die nicht gesicherte Infarktdiagnose. (Contusio cordis, Dissektion nach Trauma, ...)

Falls irgendwie möglich hätte ich einen Notarzttransport bei Helikopter in ein Zentrum angestrebt. Lysiert hätte ich wahrscheinlich nicht zu diesem Zeitpunkt.

Auf jeden Fall binich gespannt, wie geht (ging) es weiter ?

mit freundlichen Grüßen

Erbschwendtner

_________________
Dr.Ch. Erbschwendtner
Internist, LNA
Rett-Med
DMF-Moderator im Forum Rettungsdienst und präklinische Notfallmedizin


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BeitragVerfasst: 16.04.06, 21:32 
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DMF-Mitglied

Registriert: 24.02.06, 12:53
Beiträge: 42
Wohnort: Rheinland-Pfalz
Habe heute nur kurz im KH nachgefragt, Patient ist extubiert, Kreislaufstabil (incl. Hb :lol: ). Laborchemisch und echokardiograpisch Nachweis eines akuten Myocardinfarktes (Lokalisation Voderwand).
Vom Unfallmechanismus sicher primär KEIN Unfall! Pat hatte die letzten Tage auch über zunehmende thorakale Schmerzen geklagt....
Näheres folgt
VG
Stefkoch


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BeitragVerfasst: 17.04.06, 10:37 
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Registriert: 17.08.05, 17:36
Beiträge: 496
Wohnort: Wiesloch (Baden-Württemberg)
Hallo,

zunächst einmal meinen Respekt, sich trotz der "Traumaanamnese" für die Lyse zu entscheiden. Obwohl ich nicht NA bin, ich glaube ich hätte auch als RA meine Zweifel an der Maßnahme gehabt. Aber: Offensichtlich war die Entscheidung ja richtig. War´s vieleicht das gute alte "Bauchgefühl", das sicher nie Evidenzbasiert ist uns aber schon häufig geholfen hat ? Ich weis es nicht. Ich hätte wohl auch einen Hubschraubertransport organisiert, klinisch erst ein GanzkörperCT fahren lassen und dann die Entscheidung der Kardiologen eingeholt.

In diesem Sinne

Uwe Hecker

_________________
Gesundheits- und Krankenpfleger für Intensivpflege und Anästhesie / Rettungsassistent


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BeitragVerfasst: 17.04.06, 10:58 
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Registriert: 18.02.05, 18:27
Beiträge: 417
hatte mal einen patienten, der im rahmen des kammerflimmerns einfach nur aus dem stand gestürzt war (wie sie leider erst zu spät herausgestellt hat). der war erfolgreich reanimiert worden und anscließend im katheterlabor koronarinterveniert worden (nicht thrombolysiert). unter der damit erforderlichen antithrombozytären therapie hat er zerebral schwer eingeblutet. erst danach kam raus, das er gestürzt war.
mein fazit: wenn auch nur der geringste verdacht auf ein trauma besteht, gibt es keine thrombolyse ohne vorheriges cct und abdomen-sono. in diesem fall kommt dazu, daß eine anamnese hinsichtlich sonstiger kontraindikationen nicht möglich war, eine neurologische beurteilung beim intubierten eingeschränkt und mit persönlich "soweit beim intubierten, beatmeten patienten möglich" keinesfalls ausreichend wäre, um ein trauma (und zwar nicht nur ein größeres) nicht ausreichend sicher wäre.
ich halte auch ex post eine thrombolyse in den genannten umständen für kontraindiziert, solange nicht eine anderweitig nicht beherrschbare schwerste kreislaufinsuffizienz mit unmittelbar drohendem ableben des patienten besteht.

soweit meine meinung

grüße

downcase


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BeitragVerfasst: 17.04.06, 11:02 
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Registriert: 18.02.05, 18:27
Beiträge: 417
p.s.: die zeichen des initialen "hinterwand"infarkts lassen sich dadurch erklären, das die endstrecken im 3kanal-ekg einfach nicht beurteilbar sind. ich kann gar nicht sagen, wie oft ich schon von notärzten im dienst patienten unter infarktveracht aufgrund inferiorer hebungen gekriegt habe, die im richtigen ekg einen völlig normalen befund hatten (meist waren es dann aber auch eher konkave hebungen aus der aufsteigenden S-Zacke).
grüße

downcase


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BeitragVerfasst: 17.04.06, 12:46 
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DMF-Mitglied

Registriert: 16.12.05, 02:14
Beiträge: 86
Wohnort: An der Grenze zwischen Vernunft und Wahnsinn
Ich bin zwar (noch) kein NA, aber ich denke du bzw. dein Pat. hat einfach "Glück" gehabt.
Über die Indikation kann man sich streiten (wie hoch waren denn die Hebungen genau?) aber durch den Sturz lag für mich eine ganz klare Kontraindikation vor. Das hätte bei einer Blutung aus ganz anders ausgehen können. :(

Wie lange wäre bei euch der schnellstmöglichste Transport ins nächste Klinikum gewesen?
Warum habt ihr halbautomat. defib.?
Ich gehe davon aus, ihr habt auch über den Halbautomat abgeleitet, oder?
Paddleableitung oder 3-Pol-Ableitung?
Viele Fragen... ;-)

Ich wünsche dir und den ganzen Kollegen, noch einen ruhigen und angenehmen Ostermontag!
Liebe Grüße,
Samuel

_________________
Wer Worte tut, macht wenig, seid versichert, die Hände brauchen wir und nicht die Zungen (Shakespeare)


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BeitragVerfasst: 17.04.06, 13:30 
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Beiträge: 4393
Wohnort: Hildesheim
Moin!

Die wichtigsten Fragen in diesem sehr guten Fallbeispiel:

1. Wie stabil war der Pat. nach initialer Rea?
2. Wie lange dauert Transport in PTCA-Zentrum
- mit RTW ?
- mit RTH ?
3. War es ein "Sturz aus dem Stand" oder ein "Sturz aus der Fahrt" heraus?

Wenn diese Fragen (andere haben sie ja auch schon gestellt...) beantwortet sind, kann man auch abschließend Stellung nehmen.

Der bisher gute Outcome allein rechtfertigt die Lyse jedenfalls bisher nicht :wink:

mfg
A. Flaccus

_________________
Dr. A. Flaccus
Facharzt für Anästhesie
- Notfallmedizin -
DMF-Moderator


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BeitragVerfasst: 17.04.06, 20:45 
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DMF-Mitglied

Registriert: 24.02.06, 12:53
Beiträge: 42
Wohnort: Rheinland-Pfalz
Hallo zusammen,
1. der Halbautomat war vom anwesenden San-Dienst
2. die von mir allesamt beschriebenen EKG-Veränderungen waren vom Corpuls 08/16
3. das nächste erreichbare PTCA "Zentrum" wäre mit RTW oder RTH ca. 30 Minuten weg gewesen. Die bisherigen Erfahrungen mit diesem KH sind allerdings eher schlecht, was die Direktabnahme von frischen Infarkt -Patienten angeht, daher die Bezeichnung Zentrum auch nur mit Anführungszeichen.
4. der Sturz ist wohl aus der Fahrt heraus passiert, allerdings relativ langsamer Fahrt (wie man das allerdings in km/h fasst .... :?: )
5. Patient war nach REA kreislaufstabil, keine Arrhythmien

werde morgen mal berichten wie es weitergegangen ist im KH

bis dann
VG

stefkoch


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 Betreff des Beitrags:
BeitragVerfasst: 18.04.06, 05:50 
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Beiträge: 4393
Wohnort: Hildesheim
Moin, moin!

Hmmm....darf man aufgrund "schlechter Erfahrungen" mit einem Krankenhaus den Pat. einem solchen Risiko aussetzen :?:

Sturz aus der Fahrt heraus (auch wenn´s "langsam" war), nach Rea erstmal stabil und nur 30 min. bis zur PTCA-Klinik - also, ganz ehrlich: Die Grenze zwischen "mutig" und "unverantwortlich" ist da aber haarscharf...

Sorry für die harten Worte, aber von meinem Schreibtisch aus läßt sich das Verhalten vor Ort schlecht nachvollziehen :(

mfg

A. Flaccus

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Dr. A. Flaccus
Facharzt für Anästhesie
- Notfallmedizin -
DMF-Moderator


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 Betreff des Beitrags:
BeitragVerfasst: 18.04.06, 10:23 
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Registriert: 24.02.06, 12:53
Beiträge: 42
Wohnort: Rheinland-Pfalz
Kein problem, habe den Fall ja zum diskutieren ins forum gestellt weil ich ihn relativ schwierig und diskussionsbedürftig finde.

zum Patient:
extubiert, kreislaufstabil, aktuell zur Person orientiert, nicht orientiert zur Situation (Phase der Hypoxie hatte ca. 2-3 Minuten angedauert)

VG

stefkoch


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 Betreff des Beitrags: Hochachtung
BeitragVerfasst: 18.04.06, 12:22 
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Registriert: 24.03.06, 21:05
Beiträge: 58
Wohnort: Tholey
aber das sagte ich Ihnen ja achon,
auch wenn ein paar Meinungen Hier triften,
dem Patineten geht es gut und Ihre EKGBeschreibung lies es nicht anders vermuten, dass Sie das richtige getan haben,
auch die Umschriebung mit demKH.
Es ist ein mieses Gefühl, wenn ich einen Patienten soweit stabilisiere und im Hinterkopf haben muss,dass die Versorgung vor Ort nicht so toll ist, eben die chancen für den Biker geringer.

Weiter so,Ihr Können, Ihre Efahrungen, die Sie noch sammeln werden in Zukunft, aber nie ausser Acht lassen, dass man nie auslernt.
Es geht eben um Menschen, die in solchen Fällen uns, unserer Entschiedung ausgelifert sind.
:lol:
gruss
laronne

_________________
Leben retten, Leiden lindern und Krankheiten vorbeugen,
Sterben aber auch lindern


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 Betreff des Beitrags:
BeitragVerfasst: 18.04.06, 20:17 
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DMF-Moderator

Registriert: 15.09.04, 16:01
Beiträge: 1343
Wohnort: Hansestadt Greifswald
Ein paar nichtakademische Worte zu diesem Fall:

Zu allererst, Dir lieber Stefkoch ganz herzlichen Dank unser Forum mal wieder durch die Präsentation eines Fallberichtes zu bereichern. Dazu gehört viel Mut, umso beachtlicher finde ich, wenn sich dann jemand der öffentlichen Diskussion stellt. Ich denke, jeder kann sich zumindest zum Teil in eine solche Lage versetzen oder zumindest auf einen anderen Einsatz Teile davon übertragen. Am Ende lernen wir sicher alle noch etwas dazu.

Zum Fall selbst. Vieles wurde ja schon gesagt und diskutiert. Und ich kann mir die Zwickmühle, in der du dich befunden hast recht gut vorstellen, weil ich selbst einige Jahre auf dem Lande verbracht habe. Kliniken sind weit entfernt, meist bringt der Lufttransport dennoch keinen echten zeitlichen Benefit (aufwändige Transportvorbereitungen, Einladen etc.) und selbst wenn eine Klinik potentiell in 45 min. erreichbar ist, heißt das noch lange nicht, dass der Patient dann wirklich noch pünktlich auf dem Kathetertisch liegt. Auch ich glaubte nach manchem Einsatz schon dem Patienten etwas Gutes getan zu haben, bei telefonischer Nachfrage nach 24h ergab sich dann, dass der Patient immer noch keine Coro hatte (gesicherter Infarkt!) Ja und dann sitzt man da von Gott, der Welt und allem guten Glauben verlassen auf dem Acker, sieht die Hebungen im EKG und kommt ins Grübeln. Sollte sich aus der Anamnese und dem wahrscheinlichen Unfallhergang (Zeugen?) dann wirklich ergeben, dass der Patient wirklich regelrecht vom Motorrad gefallen ist, ich glaube als NA (noch ist es ein langer Weg bis dahin :-) ) wäre ich auch versucht gewesen in die Lyse-Kiste zu greifen....

Jeder von uns kann sich sicher an die ein oder andere Situation erinnern, in der eben nicht alles Schwarz und Weiß, sondern vor allem viel Grau dabei war. Mir fallen spontan auch einige Forenbeiträge dazu ein. Die Entscheidung ist dann letztlich immer eine Gratwanderung. Umso erfreulicher, dass Du scheinbar Recht behalten solltest.
Manchmal hilft einem der eigene bauch wohl besser als der offizielle Algorithmus :-)

Gespannt auf die weitere Diskussion, Euer

_________________
Erik Eichhorn
Rett-Med
DMF-Moderator im Forum Rettungsdienst und präklinische Notfallmedizin


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 Betreff des Beitrags: Ganz geau,
BeitragVerfasst: 18.04.06, 20:30 
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DMF-Mitglied

Registriert: 24.03.06, 21:05
Beiträge: 58
Wohnort: Tholey
Sie werden auch ein guter NA.
Denn das meinte ich damit zu dem Thema Lyse, V.a. Infarkt, DD:Traumata durch Unfall,Blutung, alles was so im Kopf rummschwirrt.........


Er hat die Verbindung seines Wissens, so genau, wie er das EKG im Auge hatte und es deutete, mit der Situation und seinem Bauch,
was ein sehr wichtiges Gefühl ist..!!!
verbunden.
Ich denke, auch Ihnen, denn Sie haben es erwähnt, also gehe ich davon aus, dass Sie es einsetzten,
das Bauchgefühl(Wissen setze ich voraus), wird ein gutes Arzt"handwerk"gelingen.

gruss
laronne

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 Betreff des Beitrags:
BeitragVerfasst: 20.04.06, 14:26 
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Beiträge: 61
Wohnort: Niedersachsen
Nach der Aufforderung von Erik :wink: hier auch noch meine Überlegungen:
Wie hier schon oft geschrieben, gibt es für diesen Fall keine klare Antwort, aber:

1) Auch im Katheter legen wir die Gerinnung ganz schön lahm (Nur ein Patient ohne Thrombozytenfunktion und ohne plasmatische Gerinnung ist ein guter kardiologischer Patient)
2) Patienten mit VF bei Infarkt liegen nicht immer vorher auf einem weichen Sofa...
3) Ist der Patient wirklich stabil? Er hatte immerhin VF und musste reanimiert werden!

Mein Fazit: Nach genauer Fremdanamnese und körperlicher Untersuchung hätte ich mich in der beschriebenen Situation wohl für eine Lyse entschieden.


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