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medizin-forum.de • Thema anzeigen - EKG Interpretation bei SM-EKG
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 Betreff des Beitrags: EKG Interpretation bei SM-EKG
BeitragVerfasst: 30.03.06, 14:21 
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Hallo

Hätte gerne mal gewusst, ob dieses EKG pathologische Hinweise bietet??

http://subsonic.gotdns.org/~oli/albums/EKG/Hi.sized.jpg

Pat hat btw ein Schrittmacher, daher bin ich mir unsicher...


Gruß

P.S. Wer weitere EKG Bilder aus der Praxis hat, kann sie mir gerne zuschicken, ich werde sie u.U. dann online bringen.


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 Betreff des Beitrags:
BeitragVerfasst: 30.03.06, 14:46 
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klinik des pat.?

glaube ein schrittmacherekg nach st-veränderungen zu interpretieren is ned möglich.

aber dafür haben wir ja docs da, also los :)

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BeitragVerfasst: 30.03.06, 15:00 
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sorry, ja....

Pat. 96 Jahre, fühlt einen plötzlich zentralen Schmerz auf dem Brustbein, keine Ausstrahlung,
nachts um 4.oo beim ins Bett legen nach Toilettengang. Kein Sturz

Pat. 1 Woche zuvor aus der Klinik entlassen wg. Z.n. Sturz -> keine Frakturen damals festgestellt.

In der Whg. bei Kompression des Thorax Schmerzen stärker. Im RTW waren die Schmerzen dann ploötzlich lt. Angaber nicht mehr stärker auf Kompression und der Schmerz wurde als konstanter, gleichmäßiger Schmerz beschrieben.

Vitalparameter stabil, keine vagalen Reaktionen, die auf ein kardiologisches Geschehen hinweisen würden. Bisher auch noch kein Myocard Infarkt bekannt. Schrittmacher wg. Rhythmusstörungen eingesetzt bekommen.

Meine Frage: Würde euch dieses EKG jetzt nicht auch verunsichern?? Bei Schrittmacher Pat ist es ja auch schwieriger EKG Diagnostik zu betreiben, gerade im Hinblick auf ST-Veränderungen.

Viele Grüße!


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 Betreff des Beitrags: EKG-Befund
BeitragVerfasst: 30.03.06, 17:04 
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das ekg zeigt eine regelrechte und normofrequente vvi-stimulation. darunter sind die endstrecken nicht beurteilbar.
da dies aber ein ekg ohne brustwandableitungen ist, wäre die abwesenheit von endstreckenveränderungen ohnehin ohne jede konsequenz.

grüße

downcase


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 Betreff des Beitrags:
BeitragVerfasst: 30.03.06, 18:50 
Ein normales Schrittmacher-Ekg ohne Eigenaktionen. Das sieht man daran, daß jedem QRS-Komplex ein SM-Spike vorangeht. Die Endstrecken in SM-EKG`s wären nur bei Eigenaktionen auswertbar.

Ein Rettungsassi muß sicher nicht detailliert ein EKG auswerten können, aber ich wollte jetzt mal (ganz gemein 8) ) auf einen Umstand hinweisen, den einem der gesunde Menschenverstand bei Ansicht des Patienten und des EKG`s eigentlich zeigen sollte:

Wenn die Endstrecken verwertbar wären, hätte der Patient in allen Ableitungen hohe, ganz frische ST-Hebungen. Man müßte primär von einem Infarkt ausgehen, der praktisch den ganzen linken Ventrikel betrifft und diesen in seiner Funktion erheblich einschränken würde. In diesem Fall würde ich mir einen Patienten im kardiogenen Schock oder mit elektromechanischer Entkoppelung erwarten, da die Pumpfunktion nur noch für eine minimale Punmpleistung ausreichen dürfte. Das passt nun wirklich überhaupt nicht zu einem Patienten mit normalen Vitalparametern und ohne Dypnoe -da sollte man eigentlich stutzig werden, oder ?

Ich will wirklich nicht anmaßend sein, aber oft werden nur die mit Geräten erhobenen Parameter angesehen und die Diskrepanz zur klinischen Symptomatik völlig übersehen. Im Zweifel also wirklich mit Menschenverstand und unter Berücksichtigung aller Befunde (klinisch und technisch) urteilen.

So, hoffe, das kam jetzt nicht zuuuu gelehrig rüber :roll: ?

Gruß von doc-in-not :wink:


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 Betreff des Beitrags:
BeitragVerfasst: 31.03.06, 02:21 
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wie war denn das mit den schrittmachertypen? (xxD/xxV/xxA) dachte was im ventrikel stimuliert verändert sie st-strecke, dass sie zur infarktdiagnostik nicht verwertbar wird.

belehrt mich bitte :)

aber wie doc-in-not schon schrieb, die klinik des pat ist im endeffekt entscheidend.

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 Betreff des Beitrags:
BeitragVerfasst: 31.03.06, 09:37 
Bei intaktem Schrittmacher kann man schon zu unterscheiden, ob die Sonde im Vorhof, in der Kammer, oder in beidem liegt. Aber nur, wenn beide Sonden stimulieren. Die SM sind meist auf Mindestfrequenzen (so etwa 50 - 70) eingestellt, d.h. nur wenn das Herz nicht genug Eigenaktionen über der eingestellten Frequenz bringt, springt der SM ein. Daher also nicht wundern, wenn der Patient sagt, er habe einen SM, ihr aber keine oder nur ab und zu Spikes seht. Wenn man ab und zu Spikes sieht, der Patient aber eine zu niedrige HF hat,, muß man unbedingt gucken, ob die Spikes auch eine Kammeraktion auslösen, d.h. einen QRS-Komplex, der wenige ms hinter dem Spike kommen muß (s.auch Beispiel ganz unten). In dem Beispiel von Solutio ist (wenn richtig eingestellt) die Frequenz des SM 68/ min (was schon recht hoch eingestellt ist) und jeder Spike löst eine Kammeraktion aus, das Ding funktioniert also einwandfrei.

Ein Schrittmacher nur mit Vorhof-Sonde ist eher sehr selten, mit nur Kammer-Sonde dagegen häufig, denn wenn ein Vorhof sich elektrisch nicht mehr für eine Kontraktion stimulieren lässt (z.B. bei sehr "ausgelatschten" Vorhöfen der Fall), macht eine solche Sonde ja auch keinen Sinn.

SM mit zwei stimulierenden Sonden erkennt man recht einfach an 2 Spikes, wie in dem Beispiel hier:

http://www.kardionet.com/bilder/sm_ddd.jpg

Der erste Spike stimuliert den Vorhof, der 2.Spike die Kammer. Auch hier wieder die typischen ST-Veränderungen. Die kommen übrigens daher, daß die Kammererregung nicht vom AV-Knoten ausgeht, sondern von der Sonde, deren Ende meist in den Trabekeln der Herzspitze liegt. Die Kammer wird also sozusagen "von unten nach oben" in elektrische Erregung versetzt, was völlig andere Stromflüsse und damit eben auch ein ganz anderes EKG-Bild zur Folge hat. Deshalb kann man bei EKG`s, in denen nur die Vorhof-Sonde stimuliert, auch bezüglich der Endstrecken auswerten, da kommt die Erregung der Kammer ja ganz normal von oben aus dem AV-Knoten.

Schwierig wird es, wenn zwar 2 Sonden da sind, aber nur eine stimuliert. Es gibt Patienten, bei denen die AV-Überleitung meist (aber eben nicht immer) funktioniert, d.h. wenn der Vorhof mit der SM-Sonde stimuliert wird, gibt das Herz die Vorhof-Erregung ganz "normal" über den AV-Knoten an die Kammer weiter. Wenn diese Patienten mal AV-Blockierungen hatten, kriegen sie einen SM mit Kammersonde zur Sicherheit. Die Kammersonde wartet aber sozusagen ab, ob eine "normale" Erregung über den AV-Knoten kommt und springt nur ein, wenn das nicht erfolgt.

Hier http://www.astrodoc.net/EKG/fall28.htm übrigens ein schönes Beispiel für eine SM-Fehlfunktion. Guckt es erst mal an und versucht selbst drauf zu kommen, was da nicht in Ordnung ist. Die Erklärung steht dann unter dem Bild im Text.

Ich hoffe, das war nicht zu wissenschaftlich ? :?

Gruß von doc-in-not


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 Betreff des Beitrags:
BeitragVerfasst: 31.03.06, 17:22 
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Interessierter

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Hallo
Dadurch das die Kontraktion des Ventrikels nicht über das normale Reitzleitungssystem ausgelöst wird, sondern über die Schrittmacher Elektrode kommt es zu einer veränderten Depolarisation und Repolarisation ( im EKG QRS Deformierung und Erregungsrückbildungsstörung des Ventrikels) ähnlich wie bei einer VES. Ein akuter Myokardinfarkt kann bei Schrittmacherpatienten nur Labortechnisch ( Troponin I) und Bildgeberisch ( z.B. UKG) diagnostiziert werden. Nicht als ST-HebungsInfarkt

Wie Ihr logischerweise alle wisst gibt es verschiedene Schrittmacher Typen mit unterschiedlichen Buchstaben und unterschiedlicher Bedeutung. Ich fasse sie trotzdem nochmal kurz zusammen:
1. Buchstabe: Stimmulationsort ( Atrium= A, Ventrikel= V, Beides= D)
2. Buchstabe: Wahrnemungsort/ Signalaufnahme (A / V / D)
3. Buchstabe: Art der Impulssteuerung: Inhibiert= I = kann sich bei Eigenfrequenz über dem eingestellten Bereich zurükhalen/ Frequenzadaptiert oder Anstoßen= T= Triggern oder Beides.
4. Buchstabe: Programmierfähigkeit des Schrittmachers meistens R= Rate Response= automatische belastungsabhängige Anpassung der Herzfrequenz. Dies sind die neustem SM welche meist nur Junge Patienten Bekommen.
Die meisten sind heutzutage DDD oder VVI. AAI bekommen ausschlieslich Patienten bei denen die Stöhrung im Sinus- Knoten z.B. SA- Block / Sick- Sinus- Syndrom liegt. Junge Patienten z.B Komplikationen der Katheterablation einen DDDR Schrittmacher.

Zudem Gibt es Fehlfunktionen des SM: Den Exitblock (kurz) SM Impulse führen zu keiner Kontraktion des Ventrikels. Und Entranceblock da gibt es Oversensing (Eigenfrequenz des Patienten wird nicht erkannt SM gibt Impulse ab) und Undersensing (Bradykardie des Patienten wird nicht erkannt und nicht Stimmuliert). Die Ursachen der verschiedenen Fehlfunktionen würden glaub den Rahmen voll ganz Sprengen. Warscheinlich ist das hier schon zu viel Bla Bla.
Grüsse Steffi


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 Betreff des Beitrags:
BeitragVerfasst: 02.04.06, 11:22 
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DMF-Moderator

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Beiträge: 983
Hallo !

Ein Infarktausschluß aus einem PM EKG ist meist nicht möglich, manchmal sieht man jedoch trotz Schrittmacher, die ST-Hebung recht schön.

Ich hatte erst kürzlich einen solchen Fall, wenn ich die EKGs eingescannt habe, kann ich sie ja mal online stellen, hier oder falls es hier nicht klappt über die Ensatzbilder :-)

Gruß

Erbschwendtner

_________________
Dr.Ch. Erbschwendtner
Internist, LNA
Rett-Med
DMF-Moderator im Forum Rettungsdienst und präklinische Notfallmedizin


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BeitragVerfasst: 04.04.06, 14:45 
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Registriert: 18.02.05, 18:27
Beiträge: 417
ein infarktausschluss ist nur anhand eines ekg auch ohne schrittmacher nicht möglich. hierfür braucht man auch laborbefunde.

grüße

downcase


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 Betreff des Beitrags:
BeitragVerfasst: 04.04.06, 15:21 
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DMF-Mitglied

Registriert: 29.08.05, 09:30
Beiträge: 72
Ok danke für die Antworten:

Mir gings nur darum: Ist das ein physiologisches EKG oder kann dieses EKG pathologische Hinweise geben....

Ersteres scheint der Fall zu sein, also sind weitere Spekulationen völlig unnötig bei fehlenden Symptomen....

Siehe erster Beitrag...

Mfg
solutio


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