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medizin-forum.de • Thema anzeigen - Der Schlaganfall - ein Notfall...
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 Betreff des Beitrags: Der Schlaganfall - ein Notfall...
BeitragVerfasst: 15.01.06, 12:28 
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DMF-Moderator

Registriert: 06.03.05, 08:30
Beiträge: 4393
Wohnort: Hildesheim
... so wird plakativ von der Schlaganfall-Liga geworben.

Aber ist es auch immer eine Notarzt-Indikation?

Unsere Leitstelle handhabt das so. Jede Wesensveränderung, jede am Telefon erfragte "Schwäche" einer Extremität zieht unweigerlich den NA-Einsatz nach sich.

Ich persönlich frage mich bei vielen dieser Einsätze allerdings: Was soll ich hier?

Klar, bei vital bedrohlichen Situtationen ist die Indikation unstrittig - aber nur weil der Mundwinkel hängt, oder eine fragliche Armschwäche rechts besteht?

Würde jemand da "auf Verdacht" draußen lysieren? Wohl kaum.

Wie handhaben das andere Bereiche?

Sonntägliche Grüße ins Forum!

A. Flaccus

_________________
Dr. A. Flaccus
Facharzt für Anästhesie
- Notfallmedizin -
DMF-Moderator


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BeitragVerfasst: 15.01.06, 12:46 
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DMF-Moderator

Registriert: 15.09.04, 16:01
Beiträge: 1343
Wohnort: Hansestadt Greifswald
Lieber Dr. Flaccus,

zum derzeitigen Stand kann ich eigentlich nur sagen "Ja". Die Möglichkeiten des Rettungsfachpersonals *g* da draußen sind eben doch sehr eingeschränkt und würden sich nach derzeitiger Rechtslage (ich will das böse Wort nicht wieder in den Mund nehmen) aufs Einladen, O2-Gabe und Losfahren beschränken.
Ich denke, damit ist dem Schlaganfall als Notfall (und das ist er doch Zweifellos?) nicht Genüge getan.
Zahlreiche Forderungen zur modernen präklinischen Behandlung des Schlaganfalls ließen sich so nicht erfüllen. Nur einige Stichpunkte: Blutzuckerhaushalt, moderate Hypertonie...usw.
Bei meinem ehemaligen Arbeitgeber haben wir dies sehr konsequent umgesetzt und eigentlich immer nach neuesten Richtlinien verfahren, sowie die Patienten immer gleich auf die recht weit entfernte Stroke Unit gefahren. Bei der Betrachtung der Epikrisen (die uns freundlicherweise fast immer zur Verfügung gestellt wurden) war ein überwiegend positives neurologisches Outcome doch auffällig.
Sicher keine echte Studie, aber vielleicht doch ein Hinweis, dass dieser Weg der Richtige war / ist ?
Allein der knappe Zeitplan für die Lyse erfordert meiner Meinung nach, schon draußen eine differenzierte Therapie, die das RD-Personal zur zeit noch nicht leisten kann und darf.

Just my 2 cents,

_________________
Erik Eichhorn
Rett-Med
DMF-Moderator im Forum Rettungsdienst und präklinische Notfallmedizin


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BeitragVerfasst: 15.01.06, 13:34 
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Registriert: 30.01.05, 10:41
Beiträge: 983
Hallo Doc Alf!

Interessante Fragestellung. Genau das gleiche habe ich mich auch schon oft gefragt. Es ist momentan für die Leitstelle (zumindest bei uns) nicht zu differenzieren, welcher Schlaganfall einen Notarzt bekommt und welcher einen RTW.

Allerdings wurde schon begonnen zu differenzieren. Wird in der Abfrage ein Re - Re - Insult erhoben, fährt der RTW, so nicht zusätzliche akut lebensbedrohliche Symptome abgefragt werden.

Sinn macht nur, wenn es einen flächendeckenden Versorgungsplan gibt, in dem der RD (inkl. Leitstelle) eingebunden ist. Dies ist in einem Teilbereich in Erprobung.

Ziel wird es sein Insulte mit vorbestehender Einschränkung (auf einer Skala von 0 - 5, ab 4 definiert) mit RTW in ein lokales KH zu brngen. Junge Patienten, rezente Erstinsulte, bzw. ohne Vorschäden (=selbstständig) zur Wiederherstellung und Erhalt der Lebensqualität und Selbstständigkeit in ein Zentrum mit Stroke Unit zu bringen.

Den Vorteil eines Notarzteinsatzes (zu mindest in den Gegenden, wo ich aktiv war und bin) sehe ich mehr im organisatorischen Bereich, den im medizinischen.

Warum ?

Zu den von Erik angesprochenen Behandlungen, Zucker messe ich - aber außer einem Hypo behandliche ich ja doch nichts wirklich. Flüssigkeitsgabe senkt den BZ sicher, aber so reichlich infundieren, daß ich 400 BZ senken kann ???
Blutdruckzielwerte ? vor Blutungsausschluß ? wo ist da die Evidence ?

Organisatorisch kann der NA von draußen den Weg Diagnostik bis Lyse drastisch verkürzen.
Wenn ich als NA einen (lysefähgen) Insult anmelde, steht das CT Gewehr bei Fuß, der Patient kommt direkt ins Ct, wird am Weg auf die Intensiv oder noch im CT neurologisch erstbegutachtet und bei Eintreffen auf der Intensiv kann meist schon rasch lysiert werden.
RTWs warten vor der Ambulanz, dann muß das CT erst frei gemacht werden und die Uhr läuft und läuft.

Wie weit es einer Leitstelle zumutbar ist die Lyseindikation zu erfragen und als zusätzliche Indikation zur bestehenden Lebensgefahr als NA Indikation bei Insult zu werten und "alte"(=außerhalb des Lysefensters) und stabile Insulte dem RTW zu überlassen muß die Zukunft zeigen, da bin ich eher skeptisch.

mit freundlichen Grüßen

Erbschwendtner

_________________
Dr.Ch. Erbschwendtner
Internist, LNA
Rett-Med
DMF-Moderator im Forum Rettungsdienst und präklinische Notfallmedizin


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BeitragVerfasst: 15.01.06, 16:08 
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Registriert: 01.01.06, 16:53
Beiträge: 123
Also ich möchte dazu sagen,
wir wurden schonmal mit nem KTW zu sowas geschickt, das war ne Einweisung vom Hausarzt, dass wusste die Leitstelle und schickt nur nen KTW:
Da das KH nicht weit war und auch der RR nicht sonderlich hoch war haben wir uns entschieden O2-Gabe, Arlamfahrt...

alles war gut, es kam sogar ein Dankesschreiben :)

Ich habe aber auch NAs erlebt, die bei einem wie sie es so toll Diagnostizieren ITA oder PRIND für sich selbst kein Enisatz sehen und dann auch sehr böse sind!


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BeitragVerfasst: 15.01.06, 16:24 
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Registriert: 20.05.05, 14:39
Beiträge: 61
Wohnort: Windeck
Also das Thema ist in sofern sicherlich streitbar, als das wie Dr. Flaccus schon anmerkte auf einer Vielzahl der Appoplex-Fahrten der NA eigentlich nicht wirklich viel macht. Aber ich persönlich vertrete da lieber den Standpunkt das ich lieber einmal zu oft mit NA fahre als einmal zu wenig. Sollte während dem Einsatz ein weiterer Einsatz mit NA-Indikation auflaufen so kann der NA vor Ort ja immer noch entscheiden ob er bei diesem Pat. bleibt oder ob er den Pat. in Obhut der RTW-Besatzung übergibt und den anderen Einsatz bedient...

Nur mein Senf...

Micha


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BeitragVerfasst: 15.01.06, 17:15 
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Beiträge: 26
Eigentlich sollte es bei uns so gehandhabt werden, daß ebenfalls immer ein NA mitgeschickt wird. Tatsächlich kommt es aber immer sehr stark darauf an, wer gerade in der Leitstelle sitzt. Wenn bereits ein Hausarzt vor Ort die Einweisung angeordnet hat wird regelmässig nur ein KTW vorbeigeschickt. Mir ist das auf dem KTW schon sehr häufig passiert, besonders an Wochenenden, wenn ein Ärztl. Notdienst unterwegs ist.
So ganz verstehe ich aber nicht, was das soll: Unsere KTWs haben weder EKG noch Sp02 und so ist es regelmässig ein ziemliches Glücksspiel, wenn man so einen Patienten einlädt. Woher soll man denn wissen, ob der Apoplex nicht auf einem Thrombus beruht, der auf eine Herzrhythmusstörung o.ä. zurückgeht?
Wobei durch die recht starke Frequentierung des hiesiges Krankentransportdienstes und der Tatsache, daß am WE zeitweise nur ein KTW rollt dann auch durchaus Zeiten von bis zu 1 Std von Bestellung des KTWs bis tatsächlichem EIntreffen vorkommen.
Die Leitstelle stellt sich dabei auf den durchaus verständlichen Standpunkt, daß sie nicht einfach einen viel teureren RTW vorbeischicken können, wenn der Arzt einen KTW bestellt hat, aber andererseits hat der Ärztl. Notdienst in der Regel nicht mehr Equipment dabei als wir und ich hab durchaus schon erlebt, daß einige Ärzte den Unterschied zwischen Krankenwagen und Rettungswagen nicht kennen.

Wie auch immer, ich sehe den Vorteil des Notarzteinsatzes nicht nur in der möglichen Frühlyse sondern auch in den besseren Möglichkeiten des Monitorungs, gerade in Bezug auf das EKG und der Behandlung von Komplikationen.


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BeitragVerfasst: 15.01.06, 18:46 
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Beiträge: 1343
Wohnort: Hansestadt Greifswald
Liebe Leser,

ich glaube Doc Alf hat eine recht scharf umrissene Frage ins Forum gestellt ?!

Es ging ihm nicht darum, von unseren spannenden KTW-Erlebnissen zu erfahren, usw...

Zum Thema Hausärzte: Da gibt es Gute und weniger Gute, genauso wie bei den RS und RA. Wenn der Hausarzt vor Ort ist und feststellt, dass der Apoplex wohl vor 24h gewesen sein muss, der Patient stabil ist, was spricht dann gegen einen KTW?

schmid84 hat geschrieben:
Ich habe aber auch NAs erlebt, die bei einem wie sie es so toll Diagnostizieren ITA oder PRIND für sich selbst kein Enisatz sehen und dann auch sehr böse sind!


Was wollte uns der Schreiber damit nur sagen? *grübel* Achja ITA = TIA oder meinte er ITN? :-)

So und jetzt husch, husch liebe Leser....Back to Topic, wir sind schließlich ein Fachforum...

_________________
Erik Eichhorn
Rett-Med
DMF-Moderator im Forum Rettungsdienst und präklinische Notfallmedizin


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BeitragVerfasst: 16.01.06, 10:23 
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Oh SORRY!!!
Da waren die Finger wohl scheneller als alles andere!

Was ich sagen wollte:
Es gibt auch NAs die anstatt eines normalen APOPLEXS sagen der hat eine TIA oder PRIND.
Wenn wir die dann nach fordern, sind die meisten sehr ungehalten, da sie nichts machen ausser daneben sitzen.


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BeitragVerfasst: 16.01.06, 14:20 
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Wohnort: Land Brandenburg
Hallo Kollegen , ich dachte erst, ich habe mich verlesen, als ich den Absender zu dieser Frage gelesen hatte ...
Sicher steht es jedem NA frei, ob er einen AP als Notfall sieht oder nicht. Ich habe gelernt - und wohl auch die NÄ in unserem Bereich hier - das dies ein NOTFALL ist - anzugehen wie ein HI !! Wer will sagen - ob der Patient 1.2..3 Stunden so liegt ? Wer schätzt das Zeitfenster ein wenn keine Angehörigen dabei waren ??? Sicher muß jeder für sich entscheiden, aber zum Glück ( für die Patienten hier ) gibt es ja klare Einsatzmodule wann wo der NA zu benachrichtigen ist. Wenn es dann vor Ort nicht aktut/Fehlmeldung ist - ist doch ok wenn der NA " abdreht". Aber gleich zu sagen : AP ist nichts für "Mich " .... Kann ich nicht nachvollziehen, lass mich aber gern belehren . Aber ich denke, es geht in erster Linie um den Patienten und nicht um die Launen des NA !
Sonnige - aber frostige Grüße aus Ludwigsfelde
Glaxina


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BeitragVerfasst: 16.01.06, 15:43 
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Beiträge: 475
Wohnort: England, Newcastle
hmmm es ist ein schweres Thema. Es ist eine Gradwanderung zwischen dem Umgang mit knappen Resourcen (NEF) und dem wunschdenken jeden Patienten der evtl. instabil werden könnte ärztlich zu betreuen.
Nach adequater Abfrage durch die Leitstelle.. (Zeitpunkt des Beschwerdebeginns etc, re Insult??, Vorerkrankkungen) könnten die wirklich zeitkritischen APs die NA würdig sind sicher ebsser herausgefiltert werden als wenn man als NAW ins AH fährt um auf der Pflegestation bei einer 93 Jährigen multimorbiden den 4rten AP ärztlich begleitet ins KH fahren zu lassen.
mfg


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BeitragVerfasst: 16.01.06, 16:03 
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Registriert: 06.03.05, 08:30
Beiträge: 4393
Wohnort: Hildesheim
Moin!

Glaxina hat geschrieben:
Hallo Kollegen , ich dachte erst, ich habe mich verlesen, als ich den Absender zu dieser Frage gelesen hatte ... (...)
Aber ich denke, es geht in erster Linie um den Patienten und nicht um die Launen des NA !


Hm. Klingt im Unterton etwas angriffslustig - schlechten Tag gehabt ? :wink:

Reduzieren wir das Thema doch mal auf eine ganz einfache Frage: Was genau macht der Notarzt in den allermeisten Fällen beim Apoplex? :?: (Die Diagnosen PRIND und TIA) kann man i.d.R. übrigens erst im Verlauf und nicht vor Ort stellen!)

Was macht der NA was ein guter RA nicht auch kann?

Und dann frage ich gleich mal weiter: Was passiert in den allermeisten Kliniken? Und im welchen Zeitfenster passiert es dort? Wieviele Lysen werden denn bei Hirninfarkten gemacht? Gibt es gar Kliniken, die das gar nicht machen?

mfg
A. Flaccus

_________________
Dr. A. Flaccus
Facharzt für Anästhesie
- Notfallmedizin -
DMF-Moderator


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BeitragVerfasst: 16.01.06, 18:27 
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Registriert: 02.03.05, 19:56
Beiträge: 258
Wohnort: Thüringen - nicht näher bezeichnet
Hallo Doc Alf,
prinzipiell stimme ich zu, der Na macht nicht viel mehr, als ein RA auch mache kann,
ABER, wir Erik so schön schrieb, Die Rechtslage....
Ist der AP schon Stunden her ( die Beschwerden gehen seit gestern abend um 8 und es ist 3:50 h ) dann fordere ich mit Verlaub keinen NA nach, sondern Fahre den PAt. schnellstmöglich ins Klinikum.
Sind die Beschwerden aber frisch und/ oder der Pat. jung, fordere ich mit Sicherheit nach, zu meiner eigenen Sicherheit. Schlag ich nämlich mit einem solchen Pat. ohne NA in der Notaufnahme auf und der "richtige" Doc hat Dienst, habe ich die Beschwerden mit Sicherheit kurze Zeit später über den Beschwerdeweg am Hals nach dem Motto:
Die RA bilden sich wohl schon wieder mal ein, sie könnten Ärzte ersetzen.
Klingt jetzt vielleicht überhöht, hab ich aber leider schon erleben müssen.

Wie gesagt, wenn es der HA einschätzt ein KTW genügt, dann eben KTW, es sei denn, die Beschwerden sind doch auffälliger als es den Anschein hatte.

nix für Ungut
und freundliche Grüße

asbmichel

_________________
Ich sah meinen Beruf als Berufung an und war stolz darauf, solange ich ihn ausüben konnte.


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BeitragVerfasst: 16.01.06, 18:36 
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DMF-Moderator

Registriert: 15.09.04, 16:01
Beiträge: 1343
Wohnort: Hansestadt Greifswald
Zitat:
Was macht der NA was ein guter RA nicht auch kann?

Ich will die Frage mal umformulieren. Was darf der gute RA machen, von dem was der Notarzt machen würde?"

Die Antwort: Fast nix. Kopf hochlagern, O2-Gabe Hand halten. Keinen venösen Zugang, keine Infusion, keine Glucose bei evtl. Hypoglykämie, keine Antihypertensiva.
Er wird versuchen in der Klinik einen potentiell lysefähigen Apoplex anzumelden, wird vielleicht Gelächter ernten (was der sich auch wieder anmaßt), in der Klinik wird viel Zeit vergehen...usw.

Ich sage, JA zum Notarzt beim Apoplex, es sei denn es ist ein Arzt vor Ort, der einschätzen kann, dass der Apoplex viele Stunden zurückliegt oder ein verzögerter Transport keine Konsequenzen mehr für den Patienten hat (n-ter Apoplex).

Zitat:
Und dann frage ich gleich mal weiter: Was passiert in den allermeisten Kliniken? Und im welchen Zeitfenster passiert es dort? Wieviele Lysen werden denn bei Hirninfarkten gemacht? Gibt es gar Kliniken, die das gar nicht machen?


Fast müssig darüber zu diskutieren :-) Sicher passiert in vielen Krankenhäusern nix. Zumindest nix, was das Brain wirklich retten könnte...

Und dennoch: Auch bei einigen Rettungsdiensten passiert beim Stichwort Schlaganfall nix !! Nachts um drei fahr ich doch lieber ins nächstgelegene Waldkrankenhaus statt auf die 50 km entfernte Stroke (Vorsicht Ironie, oder doch nicht?). Auch damit wurden sicher schon Neuronen vernichtet, oder?

Wirklich spannendes Thema, medizinisch, wie organisatorisch. Ich freue mich schon auf weitere Beiträge.

_________________
Erik Eichhorn
Rett-Med
DMF-Moderator im Forum Rettungsdienst und präklinische Notfallmedizin


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BeitragVerfasst: 17.01.06, 09:16 
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Registriert: 31.10.05, 13:54
Beiträge: 169
Wohnort: Land Brandenburg
Hm. Klingt im Unterton etwas angriffslustig - schlechten Tag gehabt ? :wink:

:-)) hallo, kein Angriff, ich bin ein harmoniebedürftiger Mensch ! :-))

Ich habe keine Angst jemandem mit AP zu betreuen . Unsere Stroke-Klinik ist für Akutpatienten 50 km weg von L`felde. (zum Glück beste Autobahn ) . Ich habe mir alle Meinungen durchgelesen ( vielen Dank für die interessanten Ansichten ). Ganz Unrecht hast du nicht, mehr als eine Infusion machen die Ärzte dann doch nicht .. Bei Krampfgefahr finde ich dennoch NA-Pflicht. Also, Säbel wieder einpacken und euch allen einen schönen Tag . 1 Woche dienstfrei :-))))))
Glaxina


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BeitragVerfasst: 17.01.06, 20:57 
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Beiträge: 4393
Wohnort: Hildesheim
Moin, moin,

ich wollte nunmehr noch ein paar Gedanken zu dem Thema loswerden:

Unter http://www.awmf-online.de/ findet man im Bereich Neurologie die aktuelle Leitlinie zur "akuten cerebralen Ischämie". Daraus zitiere ich mal ein paar für den RD wichtige Kernaussagen:

"Der Schlaganfall ist wie der Herzinfarkt oder die Lungenembolie als medizinischer Notfall zu behandeln. In der präklinischen Behandlungsphase ist eine sichere Differenzierung zwischen den einzelnen Schlaganfallsubtypen nicht möglich. Schlaganfallpatienten sollten in Kliniken aufgenommen werden, die über eine Schlaganfallstation (Stroke Unit) verfügen, wobei hierfür sogar ein weiterer Anfahrtsweg in Kauf genommen werden kann. Dadurch darf die 3h-Frist zur Thrombolyse jedoch nicht überschritten und diese Therapie verhindert werden. (...)
Die Lysetherapie mit rtPA ist in Nordamerika, in Europa und auch in der Bundesrepublik Deutschland für die Behandlung des ischämischen Schlaganfalles innerhalb eines 3 Stunden Fensters zugelassen. Bei Patienten mit schweren Infarkten (NIH Stroke Scale>22) und ausgedehnten Infarktfrühzeichen ist die Lysebehandlung infolge des Risikos von Sekundärblutungen kontraindiziert. Nach den Zulassungskriterien in Deutschland sollte die Lysetherapie des Schlaganfalles nur in Zentren durchgeführt werden, die Erfahrung mit der Frühdiagnose von Schlaganfällen und der neuroradiologischen Beurteilung von Infarktfrühzeichen haben. Außerdem ist ein in der neurologischen Intensivmedizin erfahrener Arzt hinzuzuziehen. Weitere Zulassungsbeschränkungen in Deutschland betreffen das Patientenalter (75 Jahre) und die chronische medikamentöse Vorbehandlung mit Thrombozytenaggregationshemmern."


Auch auf der Seite der Arbeitsgemeinschaft Norddeutscher Notärzte findet sich interessantes ( http://www.agnn.de - Therapieempfehlungen):

"Ursache: 75% Hirninfarkt - 23 % Blutung"
Und zur Therapie: "RR bis 220/120 tolerieren und nicht senken"

Und wenn man das jetzt zusammenfasst:

- Wer älter als 75 Jahre oder(!) multimorbid ist oder ASS genommen hat, kommt für eine Lysetherapie primär nicht in Frage. Hier sagen die Leitlinien ganz klar: Gute Basistherapie reicht aus. Das kann jedes Krankenhaus.

Auf wieviele unserer Schlaganfall-Patienten treffen allein die obigen Bedingungen zu???
Hier ist der NA als "Manager" entbehrlich, wenn der Pat. vital nicht bedroht ist.

- RR ist bis 220/120 erlaubt

Nun, hier fühlt sich der RA mit NA an der Seite sicher besser - aber: Der NA wird nichts tun! Ich jedenfalls mache das so.

Und wenn man das jetzt kritisch zusammenfasst, denke ich, zumindest die primäre Parallelalarmierung beim Stichwort Schlaganfall ist überflüssig und muß dringend überdacht werden! Wohlgemerkt: Hier geht es nicht um all´ die anderen Vitalzeichen! Wenn der NA gebraucht wird, muß er kommen - keine Frage.

Unser Rettungswesen ist teuer und oft müssen wir kämpfen, um Strukturen zu erhalten. Aber wir müssen auch ehrlich sein, und dürfen uns nicht hinter plakativen Leitlinien und Parolen verstecken, die sich schlaue Leute am grünen Tisch ausgedacht haben. Guter Rettungsdienst lebt vor allem von Selbstkritik und ich denke, bei diesem Thema sollten wir ein wenig umdenken.

Ergo: Die Leitstelle sollte das Alter abfragen und (wie immer :?: :wink: ) die Vitalzeichen, um dann in 90% der Fälle erstmal "nur" den RTW zu schicken.

So, das ist jetzt etwas viel, aber mir war´s wichtig. Ich hoffe, mein Anliegen kommt ´rüber...

mfg
A. Flaccus

_________________
Dr. A. Flaccus
Facharzt für Anästhesie
- Notfallmedizin -
DMF-Moderator


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