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medizin-forum.de • Thema anzeigen - 2 Fallberichte...zweimal eine "kleine" KL-Dys
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BeitragVerfasst: 26.10.04, 14:24 
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So das sind dann die beiden letzten...vorerst.

(1.) Ew. des niedergelassenen Kasenarztes, ca. 70 jähriger Patient mit mehrfachen Synkopen. Bei Eintreffen wacher, orientierter Patient, auf einer Eckbank sitzend, sei heute früh synkopiert sonst auch in den vergangenen Tagen völlig beschwerdefrei. Erstbefund: RR 80/55, F 80 min-1.
Der Pat. wird ins Auto gebracht, eine erste EKG-Ableitung zeigt einen normofrequenten Sinusrhythmus. Unter der Vorbereitung einer 12-Kanal-Ableitung kommt es zum Kammerflattern, Frequenz jenseits der 200, der Patient bleibt die ganze Zeit bewußtseinsklar !!! Erster Interventionsversuch mit Xylocain bis zur empfohlenen Höchstdosis von 300mg, leider keine Terminierung möglich. Unter dessen Vorbereitung einer Kurznarkose (Etomidat + Dormicum), der endotrachealen Intubation, sowie des Defi's. Nach Narkoseeinleitung mittels 5mg Dormicum und 20 mg Etomidat (110kg Bürger!!!) synchr. Kardioversion mit 200 J. Bereits der erste Versuch gelingt den Patienten in einen "gesünderen" Frequenzbereich zu überführen. Ein Sinusrhythmus lässt sich nicht herstellen, der Patient bietet in den nächsten fünf Minuten sämtliche EKG-Bilder eines durchschnittlichen Lehrbuches. (Auszüge: VES, SVES, AV-Blöcke und Dissoziationen, retrograde Vorhoferregungen etc.). Auf Grund der kardial immer noch bedrohlichen Situation wird entschlossen die Narkose jetzt zu vertiefen und den Patienten zu intubieren. Daraufhin Fortführung des Narkoseregimes mittels fraktionierter Dormicum-Fentanyl-Gaben, wobei der "Verbrauch" des Patienten mehr als beeindruckend war ;-). Zur Steigerung der Herzfunktion Dopaminperfusor mit 4 Mügramm/kgKG/h. Weil bei bestehender Diabetes der dringende Verdacht auf einen abgelaufenen, stillen Infarkt besteht, der die Tachykardie ausgelöst haben könnte, Gabe von Aspisol 500mg und Heparin 5000IE, danach Transport auf die Intensivstation eines Krankenhauses der Grundversorgung aufgrund der instabilen Kreislaufsituation erfolgte hier kein Primär-Transport in ein Herzentrum.
Epikrise: Kreislaufstabil wird der Patient binnen weniger Stunden extubiert und läuft abends bereits auf der ITS umher. Im EKG keine Infarktzeichen auch im Labor kein Hinweis auf stattgehabten MI. In der folgenden Nacht wird der Pat. aber doch noch zweimal defibrilliert, nachdem eine Rhythmisierung mittels Beloc, Cordarex etc. wohl gescheitert war. Im Echo finden sich Anzeichen einer DCM, daraufhin wird der Patient am nächsten Morgen ins Herzzentrum nach Leipzig ausgeflogen. Der Katheter bestätigt den Verdacht auf eine DCM als Tachycardieursache, der Patient bekommt noch am gleichen Tag einen ICD und wird bereits am vierten Tag auf Normalstation verlegt. Seine kardiale Situation habe sich deutlich gebessert, neurologisch blieben die vergangen Tage für ihn ohne Folgen.

(2.) Einsatz zur KL-Dys im Luxushotel ca. 10 min von der Wache entfernt. Bei Eintreffen finden wir eine ca. 30 jährige Patientin vor, welche auffallend blass, wach, aber völlig desorientiert ist. Auf einer Tagung sei sie kollabiert und habe dann begonnen wirres Zeug zu reden. Erstbefund: RR 145/80, EKG: F60, NSR;
Aufgrund des Alters der Patientin lautet die erste Verdachtsdiagnose Hypoglykämie, welche allerdings nur zwei Minuten später in die Ecke gestellt werden kann, denn der BZ zeigt 5,7 mmol/l. Auch eine Suche im Zimmer nach drogen, Medikamenten etc. liefert uns keine Erklärung für die etwas verworrene Gesamtsituation vor Ort. Eine auch nur orientierende neurologische Untersuchung gestaltet sich bei der äusserst agitierten Patientin mehr als schwierig, sie erzählt die ganze Zeit, wobei deutliche Wortfindungsstörungen imponieren. Es imponiert ein MINIMAL hängender Mundwinkel rechts, bei der nun folgenden Untersuchung lässt sich auch, wenn auch nur vage, eine inkomplette Hemiparese der rechten Körperhälfte eruieren. Daraufhin soll alles sehr schnell gehen, aus einer Bauchentscheidung heraus ändern wir unsere Verdachtsdiagnose in Richtung cerebr. DBS. Während zwei Mann sich um die Elementarversorgung der Patientin bemühen, wird der Abtransport vorbereitet, ein anderer Kollege klärt telefonisch die Aufnahme auf der ca 45min entfernten Stroke Unit. Nach einigen Minuten ist alles klar, die Patientin wird dort primär aufgenommen. Zwischenzeitlich ist die Patient komplett versorgt (i.v. Zugang, Monitoring, 6l O2 über Maske) im RTW angelangt, so dass der Transport begonnen werden kann, welcher komplikationsfrei verläuft. Übergabe ca. eine Stunde später auf der Stroke Unit.
Epikrise: Die Patientin wird nach Abschluß der ersten Untersuchungen (Neurologie, Innere, Labor) ins CT gebracht, wo eine Blutung als Ursache ausgeschlossen werden kann. Daraufhin Entschluß zur Lyse ca 2,5 Std nach Beschwerdebeginn. Heute am 4. Tag des Geschehens ist die Patientin neurolog. wieder unauffällig, hoffen wir, dass sich keine Komplikationen mehr einstellen...
Kommentar: Der Grund warum ich letzteres Beispiel hier poste, war erstens die völlig unklare Situation vor Ort. Mit der uns gebotenen Symptomatik wäre auch ein Transport in die Psychatrie nicht unwahrscheinlich gewesen. Zweitens ein gelungenes Beispiel für eine erfolgreiche Lysetherapie, wobei ich hier insbesondere den Zeitfaktor ein wenig hervorheben wollte, denn obwohl eigentlich alles geklappt hat (zeitiger Notruf, schnelles Eintreffen, sofortige Übernahme auf der Stroke etc.), dauerte es doch 2,5 Std. bis zur Lyse, bereits eine halbe Stunde später, wäre die junge Mutter zweier Kinder eigentlich aus dem Zeitfenster gewesen !!!

So das war's von mir, auf spannende Kommentare und Diskussionen hoffend,

_________________
Erik Eichhorn
Rett-Med
DMF-Moderator im Forum Rettungsdienst und präklinische Notfallmedizin


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BeitragVerfasst: 26.10.04, 20:43 
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Beiträge: 2
:?:
Hallo !

Zwei nette Fallberichte !

Arbeitet Ihr immer alleine oder läßt sich gelegentlich auch ein NA anschauen ?
(Ist mir bei Deiner Schilderung leider nicht klar geworden.)

Zu Fall Nummer 1

Xylocain als Nummer 1 Antiarrhythmikum ?

Transportzeit bis Eintreffen auf CCU oder Interne Intensiv ?

Stabiler und gut ansprechbarer Patient ?

Mein Vorgehen bei einem solchen Patienten

Bei kreislaufstabilen Verhältnissen Transport unter entsprechender Überwachung und Reanimationsbereitschaft auf die nächste cardiologische Intensivstation unter Begleitung eines Notarztes, Dokumentation der Rhythmusstörung über 12 Kanal EKG (falls vorhanden).

Bei Zeichen einer Instabilität (schweißig, Stenokardien, Bewußtseinstrübung, ...) elektrische Cardioversion zuerst ohne Prämedikation mit Antiarrhythmika, ansonsten bei Persistenz der Ventrikulären Tachycardie neuerlicher Versuch nach Sedacorongabe.

Nicht ganz klar ist mir was die Vertiefung der Narkose und Intubation für einen Vorteil bei einer initial stabilen Rhythmusstörungen bringen soll.

Fall 2

Einfach super !

NAH bei 45 min Transportdauer bei euch möglich, Zeitersparnis oder dauert das Eintreffen mit Übergabe so lange, das kein Zeitvorteil übrig bleibt. Muß Du wissen und abschätzen, kenne Eurer Lokalität leider nicht.

Liebe Grüße

ce :lol:


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BeitragVerfasst: 26.10.04, 20:52 
Die Fragen sind mir klar ?

Katecholamingabe bei offensichtlcih durch Tachyarrhytmie ausgelöste Hypotonie ?

Katecholamine bei vermuteter cardialer Ischämie ?

Naja der Patient hat alle Behandlungen zum Trotz gut überlebt.

Es gibt auch Fallberichte, wo der Patient bis zum Stillstand behandelt und dann erfolgreich reanimiert worden ist.

Wie im Lotto "Alles ist möglich!"

Der Ansatz mit "load and go" und gleichzeitig "wait and see" im Sinne von bereit für alles, aber nichts machen, wie nachfolgenden Beitrag geschildert, wäre auch mein Weg gewesen. Muß natürlich nicht der unbedingt richtige sein, geht aber bei stabilen Patienten häufig gut.

mfG

Gelegenheitsbesucher


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BeitragVerfasst: 26.10.04, 20:56 
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Zitat:
Zwei nette Fallberichte !

Arbeitet Ihr immer alleine oder läßt sich gelegentlich auch ein NA anschauen ?


Ein Notarzt war selbstverständlich dabei !

Beide Fallberichte dienen, wie schon erwähnt der Diskussion !
Zu Fallbericht 1:
Lidocain ist sicher nicht mehr Mittel der Wahl bei VT's.
Wir führen auf unseren Rettungsmitteln auch Cordarex und Ajmalin mit, schlußendlich habe ich aber die Erfahrung gemacht, dass es sehr auf den Notarzt, dessen Fachgebiet und Erfahrung ankommt, wenn es darum geht zu welchem Medikament er schlußendlich greift. Dem durchschnittlichen RA bleibt hier sicher kaum Spielraum zur Intervention.

Transportzeit, bis zur ICU unseres kleines Kreiskrankenhauses ca. 10 min.

Nach der erfolgreichen Cardioversion wollte sich der Patient nicht so recht erholen. Es blieben Kaltschweißigkeit, Somnolenz (sicher auch Medikamentenüberhang) und Hypotonie. Dies dürfte massgeblich zur Entscheidung beigetragen haben, die Narkose bis zur Klinik fortzuführen.

Zu Fallbericht 2:
Wie erst kürzlich erlebt, schwindet bei Transportzeiten unter einer Stunde, der Zeitvorteil des RTH merklich. Zeit von der Alarmierung bis zum Eintreffen ca 20 min., danach Vorberitung auf den Transport (Umbau des Monitorings etc.) usw.
Dies alles noch unter der günstigen Vorraussetzung, das der primär zuständige RTH gerade frei ist, ansonsten können allein bis zum Eintreffen auch schonmal 40 min. und mehr vergehen.

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Erik Eichhorn
Rett-Med
DMF-Moderator im Forum Rettungsdienst und präklinische Notfallmedizin


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BeitragVerfasst: 27.10.04, 06:35 
H@llo zusammen !

Als Internist und NA würde ich beim ersten Patienten schon lange nicht mehr zu einem Xylocain greifen. Instabil = Cardioversion. Bei Therapieversagen Amiodaron und neuerliche Cardioversion.

Katecholamine sind sicher ein Problem in der "Wiese" periphere Zugänge, Abknicken, RR-Manschetten und schon ist ein Bolus fertig ! Dann sit es zum Kammerflimmern nicht mehr weit.

liebe Grüße Euer

Internist


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BeitragVerfasst: 27.10.04, 16:36 
Ein paar Kommentare aus der Kardiologie:

-Load and go bei VT mit ca. 200/min: bitte niemals. Wenn genügend Coolness für 12-Kanal-EKG, dann ja, sonst 1x Medi (ich würde auch Amiodaron oder Ajmalin nehmen), dann Kardioversion, ggf. mehrfach. (wird soch acuh in den entspr. Guidelines empfohlen)
-Vertiefung der Narkose etc: Wenn tatsächlich anhaltende wüste und multiple Rhythmusstörungen auftreten, ist das schon adaequat, ansonsten versuche ich immer, so durchzukommen. Und die routinemäßige Intubation zur Kardioversion sollte es nicht geben.
-Druckprobleme und Herz: Wenn der Druck (nach Narkose?) schlecht ist, bleibt einem wohl nicht viel anderes übrig, als was dagegn zu tun. Praeklinisch immer noch schwieriger als klinisch, gemischt positiv inotrop und Vasopressoe sicher nicht blöd.

Fazit: sicher ungünstiges Antiarrhythmikum (Ich persönlich habe Ajmalin in der prae-Amiodaron-Aera durchaus schätzen gelernt - gibts auch gute Literatur), Entscheidung zur Cardioversion richtig, Vertiefung Narkose eher kritisch (dadurch erst Kaktecholaminbedarf?) - war hier ein Anaesthesist am Werk? :)
Katecholamin später dann wohl unumgänglich

Stephan Schmidt-Schweda


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BeitragVerfasst: 28.10.04, 07:47 
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DMF-Moderator

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Zitat:
Load and go bei VT mit ca. 200/min: bitte niemals. Wenn genügend Coolness für 12-Kanal-EKG, dann ja, sonst 1x Medi (ich würde auch Amiodaron oder Ajmalin nehmen), dann Kardioversion, ggf. mehrfach. (wird soch acuh in den entspr. Guidelines empfohlen)


Vom Amiodaron abgesehen (leider), genau so geschehen.

Zitat:
Vertiefung der Narkose etc: Wenn tatsächlich anhaltende wüste und multiple Rhythmusstörungen auftreten, ist das schon adaequat, ansonsten versuche ich immer, so durchzukommen. Und die routinemäßige Intubation zur Kardioversion sollte es nicht geben.


Es erfolgte zur Kardoversion keine Intubation, erst als eben besagte wüste Ryhthmusstörungen auftraten, Entschluß zur Narkosevertiefung.

Zitat:
Druckprobleme und Herz: Wenn der Druck (nach Narkose?) schlecht ist, bleibt einem wohl nicht viel anderes übrig, als was dagegn zu tun.


Narkoseinduzierte Hypotonie ist sicherlich nicht wegzudiskutieren und....ja, es blieb damals nichts anderes übrig, als etwas dagegen zu tun. Der Blutdruck einer Amöbe reicht in der Regel für Humanoide nicht aus :-)

Zitat:
war hier ein Anaesthesist am Werk?


Nein.

Im Übrigen, eine sehr nette Diskussion, genau so habe ich mir das vorgestellt/gewünscht. :D

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Erik Eichhorn
Rett-Med
DMF-Moderator im Forum Rettungsdienst und präklinische Notfallmedizin


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BeitragVerfasst: 04.11.04, 09:23 
Moin!

Fallbericht 2:
Als in der Psychiatrie tätiger Arzt würde ich eine Primärversorgung dieser Patientin ablehnen. Eine so junge Patientin mit (plötzlicher) Desorientiertheit ist einer Neurologie zuzuführen, um eine somatische Erkrankung auszuschließen. Erst dann sollte eine Verlegung in eine Psychiatrie erwägt werden. Für dieses Vorgehen spricht auch die aufgetretene inkomplette Hemiparese und die Aphasie.

Sehr gut fande ich, dass man vor Ort nach Drogen geschaut hat. Sicherlich eine sinnvolle Differentialdiagnose zur Desorientiertheit und der Aphasie.

Gruß, M.


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