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medizin-forum.de • Thema anzeigen - Fallbericht...einfach nur ein Ileus
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 Betreff des Beitrags: Fallbericht...einfach nur ein Ileus
BeitragVerfasst: 26.10.04, 14:18 
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DMF-Moderator

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Beiträge: 1343
Wohnort: Hansestadt Greifswald
Hallo liebe Forumsmitglieder, für alle neu hinzugekommenen Leser, hole ich die alten Fallberichte noch mal aus dem Archiv hervor.

Alarmierung des RTW erfolgte durch die niedergelassene Ärztin zur Einweisung einer 83 jährigen Lady mit Ileus Verdacht.
Bei Eintreffen der RTW-Besatzung fanden wir sowohl eine Ärztin :-) aber vielmehr die alte Dame in zwar reduziertem aber doch gutem Allgemeinzustand vor. Sie beklagte sich hauptsächlich über massive Probleme mit dem Stuhlgang seit drei Tagen.
Nach Verbringen in den RTW erfolgte eine eingehende klinische Untersuchung. Dabei imponierte ein druckschmerzhaftig gespanntes Abdomen, KS hypersonor, vorgewölbt, auskultatorisch Totenstille. Die Kurzatmigkeit der Pat. ließe sich jetzt sicherlich mit einem Zwerchfellhochstand erklären, trotzdem entschlossen wir uns ein 12-Kanal-EKG abzuleiten, welche uns des Rätsels Lösung schlagartig näherbrachte. Es fand sich ein VW-Infarkt (ST-Elevation in V1-V6 !!!) im subakuten Stadium. Nach Nachforderung des Notarztes erfolgte daraufhin die Standarttherapie des Akuten Coronarsyndroms (Heparin, Aspisol, MCP, Morphium, O2), Eine präklinische Lyse schied aufgrund der unklaren Beschwerdedauer und des fortgeschrittenen Alters natürlich aus. Der Transport erfolgte daraufhin in ein Katheterzentrum, der PTCA-Befund ergab eine langstreckige Hauptstammstenose, welche erfolgreich dilatiert wurde.
Die Ileussympomatik wurde also offensichtlich erst nach dem Infarkt durch die Pumpschwäche hervorgerufen, obwohl sie klinisch eindeutig im Vordergrund stand.

Wieder einmal, wie ich finde ein schönes Beispiel, wie man sich durch sog. Leitsysmptome foppen lassen kann und wieder ein Beleg, wie wichtig auch klinische Untersuchung und gewisse Grundsätze der EKG-Diagnostik für RA's sind.

_________________
Erik Eichhorn
Rett-Med
DMF-Moderator im Forum Rettungsdienst und präklinische Notfallmedizin


Zuletzt geändert von Erik Eichhorn am 28.10.04, 16:44, insgesamt 1-mal geändert.

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BeitragVerfasst: 28.10.04, 15:57 
Zum Glück mitgedacht und kein VIP, siehe anderen Fallbericht


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BeitragVerfasst: 11.02.06, 14:05 
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Beiträge: 123
Das ist ja mal eine echte Interessante Sache!

*Merk ich mir* :D


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BeitragVerfasst: 13.02.06, 15:35 
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Beiträge: 169
Wohnort: Land Brandenburg
Hallo Doc,
ähnliches erlebt bei starken Magenschmerzen - deshalb auch bei uns immer ein 12 Kanal EKG. Klaro können wir das als Assi nicht immer genau lesen - aber gute NÄ haben da schon einen guten Richer.
Vielen Dank für das Beispiel, mehr davon !
Gruß Glaxina


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BeitragVerfasst: 16.02.06, 15:46 
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Beiträge: 1079
Wohnort: Hannover
Danke Hr. Eichhorn, wirklich ein sehr interessanter Fall, das werde ich mir für meine Station mal im Hinterkopf behalten! :wink:

Liebe Grüße

Annette Kotz


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BeitragVerfasst: 18.02.06, 22:15 
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Beiträge: 72
Hallo allerseits,

ich weiß nicht was ich davon so recht halten soll.
Als erstes mal Respekt für die gute Diagnosefindung durch den RA.

Dennoch scheint mir das ganze etwas auf Gut Glück entstanden zu sein. Wer sucht, der findet.
Und hier stellt sich die Frage, wie weit sollte hier die Diagnostik eines Rettungsassistenten gehen.

Ich finde es auch unangemessen, eine Diagnose eines Arztes, die zu mal kurz zuvor erstellt worden ist, noch mal im RTW neu zu untersuchen und abzuklären.
Das ist auch für den Pat. mühsam, da er im Krankenhaus vom Stat.arzt dann zum dritten mal sich auf dem Bauch rumdrücken lassen muss oder auskultieren oder gar perkussieren...

Ich bin selbst RA und kämpfe für mehr Kompetenzen, aber man kann es auch übertreiben mit Diagnostik. Anamnese okay, aber körperliche Untersuchung finde ich bei einer RTW-Einweisung nicht gut. (Bei telefonischer Einweisung, oder EW von vor 3 Tagen ist das was anderes)

Es geht mir hier um generell....natürlich sind im RTW Vitalfunktionsveränderungen nachzugehen und abzuklären. Aber im vorliegenden Fall, ging es ja der Pat. noch einigermaßen und es gab ja auch keine Anzeichen für einen Infarkt. Kann die tiefe eingehende klinische Untersuchung durch den RA vor ort nicht nachvollziehen.
Ich hätte und würde auch weiterhin nicht mehr machen als Vitalfunktionen zu checken und zu fahren! (provokationsende *g*)

Grüße
solutio...


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BeitragVerfasst: 19.02.06, 21:41 
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DMF-Moderator

Registriert: 15.09.04, 16:01
Beiträge: 1343
Wohnort: Hansestadt Greifswald
Lieber Solutio,

ich kann die Argumentation leider nicht ganz nachvollziehen. Es ging in diesem Beispiel keineswegs darum, die Diagnose des anwesenden ! Arztes in Frage zu stellen.
Teilweise sind aber im RTW die Untersuchungsbedingungen doch noch besser als auf dem Sofa daheim und es stehen eben auch mehr apparative Möglichkeiten zur Verfügung (z. B. EKG).
Und manchmal ist es eben ein Bauchgefühl, das einem sagt, man sollte lieber noch einmal genauer hinsehen. Vielleicht nennst du dieses Bauchgefühl "Glück" ?
Im konkreten Fall hat das beschriebene Vorgehen der Patientin einen echten Vorteil verschafft, weil eben nur das zweite (45 min. entfernte) Krankenhaus über eine Kardiologie mit Herzkatheterlabor verfügt.

Gruss,

_________________
Erik Eichhorn
Rett-Med
DMF-Moderator im Forum Rettungsdienst und präklinische Notfallmedizin


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BeitragVerfasst: 19.02.06, 22:40 
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Beiträge: 72
Hallo

Einem Bauchgefühl sollte man immer nachgehen und in diesem Fall war ja wohl auch alles prima.

Ich wollte nur generell in den Raum stellen, dass man bei RTW Einweisungen, HA vorort bzw. kurz zuvor, nicht noch mal eine riesen Untersuchung starten muss/soll....

In deinem Beitrag, sind mir einfach ein paar Formulierungen aufgestoßen, die sich für mich sehr negativ anhörten.
Mir ist sehr wohl klar, dass du ein sehr besonnener und guter Mann bist.
Habe also den Beitrag nur zum Anlass nehmen wollen, nicht den Fallbericht kritisieren.

Grüße
solutio


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 Betreff des Beitrags:
BeitragVerfasst: 20.02.06, 16:41 
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Beiträge: 258
Wohnort: Thüringen - nicht näher bezeichnet
Hallo Erik,
vielen Dank für dieses Beispiel-
es ist schon eine interessante Angelegenheit und in dem Fall auch durchaus nachvollziehar.
Bin auch schon in Situationen gewesen,wo die primären Beschwerden vielschichtige Krankheitsbilder vermuten ließen und erst nach gründlicher Diagnostik im RTW die eine oder andere ausgescdhlossen werden konnte. Aber selbst in den Fällen haben wir im Nachhinein schon so manche Überraschung erlebt . selbst unsere NÄ.

mfg
asbmichel

_________________
Ich sah meinen Beruf als Berufung an und war stolz darauf, solange ich ihn ausüben konnte.


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 Betreff des Beitrags:
BeitragVerfasst: 28.02.06, 15:12 
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Beiträge: 299
Wohnort: Reutlingen (D Ba-Wü)
solutio hat geschrieben:
Hallo allerseits,

Ich finde es auch unangemessen, eine Diagnose eines Arztes, die zu mal kurz zuvor erstellt worden ist, noch mal im RTW neu zu untersuchen und abzuklären.
Das ist auch für den Pat. mühsam, da er im Krankenhaus vom Stat.arzt dann zum dritten mal sich auf dem Bauch rumdrücken lassen muss oder auskultieren oder gar perkussieren...



Dazu kurz ein paar Anmerkungen...

-- Genau wie ich als RettAss Fehler mache sind auch die (verzeiht) Götter in Weiß nicht unfehlbar. Die Verantwortung für den Patienten während des Transports trage ich. Sollte ich also aus irgend einem Grund die Diagnose des Arztes in Frage stellen werde ich natürlich die meiner Meinung nach erforderlichen Untersuchungen durchführen und ggf. den NA hinzuziehen.

-- In unserem RD-Bereich ist die interdisziplinäre Notaufnahme leider immernoch erst in Planung. Wohin wäre ich mit diesem Pat. wohl gefahren? Ja, auf die Chirurgie. Wann wäre dort das EKG angefordert worden? Hmmm.

Nach wie vor muss mir und allen RDlern klar sein, dass wir nicht Medizin studiert haben. Ärzte sind uns Weisungsbefugt. Jedoch fand ich mich in unserem ländlichen RD-Bereich schon oft mit notfallmedizinisch-fraglich-kompetenten Ärzten konfrontiert. Meist konnte ich die Situation entweder durch fachlich/menschlich korrekte Gespräche klären und den Arzt von der weiteren Versorgung überzeugen, oft habe ich allerdings auch resigniert, den Patienten eingeladen und nachdem der RTW ausser Sichtweite des Arztes war die weiteren, meiner Meinung nach erforderlichen Maßnahmen eingeleitet.

Sicherlich ist der beschriebene Fall eine Ausnahme.Das "Bauchgefühl" des RA´s hat hier der Pat. wirklich gutes getan (hoffe das outcome war dann auch gut). Ich denke nicht, dass es hier darum ging jede Diagnose eines Arztes in Frage zu stellen, sondern vielmehr darum, dass wenn eben dieses Bauchgefühl aufkommt, man sich nicht hinter der Diagnose des mit evtl beschränkten Mitteln arbeitenden Arztes versteckt, sondern sich traut die eigenen Möglichkeiten voll auszuschöpfen.

Gruß

Markus Bela

_________________
Lehrrettungsassistent / ILS-Disponent / QMB
"Gut gemeint" ist nicht gut genug.
Skype: m.bela77


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BeitragVerfasst: 28.02.06, 19:32 
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Registriert: 06.03.05, 08:30
Beiträge: 4399
Wohnort: Hildesheim
Moin, moin!

Jetzt muß ich doch noch mal meinen Senf dazugeben :wink:

mbela hat geschrieben:
Ich denke nicht, dass es hier darum ging jede Diagnose eines Arztes in Frage zu stellen, sondern vielmehr darum, dass wenn eben dieses Bauchgefühl aufkommt, man sich nicht hinter der Diagnose des mit evtl beschränkten Mitteln arbeitenden Arztes versteckt, sondern sich traut die eigenen Möglichkeiten voll auszuschöpfen.


... "eigene Möglichkeiten voll ausschöpfen"? Warum?
Lesen wir nochmal nach:

Erik Eichhorn hat geschrieben:
Bei Eintreffen der RTW-Besatzung fanden wir sowohl eine Ärztin :-) aber vielmehr die alte Dame in zwar reduziertem aber doch gutem Allgemeinzustand vor. Sie beklagte sich hauptsächlich über massive Probleme mit dem Stuhlgang seit drei Tagen.
Nach Verbringen in den RTW erfolgte eine eingehende klinische Untersuchung. Dabei imponierte ein druckschmerzhaftig gespanntes Abdomen, KS hypersonor, vorgewölbt, auskultatorisch Totenstille. Die Kurzatmigkeit der Pat. ließe sich jetzt sicherlich mit einem Zwerchfellhochstand erklären, trotzdem entschlossen wir uns ein 12-Kanal-EKG abzuleiten, welche uns des Rätsels Lösung schlagartig näherbrachte.


Redzuierter, aber doch guter Allgemeinzustand UND Einweisung durch Hausarzt!

Und ALLE klinischen Zeichen sprechen für ein akutes Abdomen - warum wird hier ein 12-Kanal-EKG geschrieben :?: Was für ein "Bauchgefühl" steckte denn dahinter bei dieser Klinik :?: :?:

Ketzerisch :wink: :wink: gefragt: Hätte Erik den Fall auch veröffentlicht, wenn er mit seinem Bauchgefühl daneben gelegen hätte ?

Ich persönlich kann das "Bauchgefühl" nicht nachvollziehen und halte die Diagnostik im RTW ("eingehende Untersuchung") für überzogen - die Pat. war ja offensichtlich stabil! Gab es irgendeinen vitalen Grund, den Transport nicht sofort durchzuführen?

Allerdings: ICH war nicht dabei. Und von hier schreibt sich das leicht. Dennoch - ganz unkritisch wollte ich das hier nicht stehen lassen, verzeih´s mir, Erik. :wink:

Gruß
A.Flaccus

_________________
Dr. A. Flaccus
Facharzt für Anästhesie
- Notfallmedizin -
DMF-Moderator


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BeitragVerfasst: 01.03.06, 08:59 
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Beiträge: 1343
Wohnort: Hansestadt Greifswald
docalf hat geschrieben:
Ketzerisch gefragt: Hätte Erik den Fall auch veröffentlicht, wenn er mit seinem Bauchgefühl daneben gelegen hätte ?


Treffer :-) Nun dafür sind wir ja ein Diskussionsforum und ich scheue mich natürlich nicht zuzugeben, dass es dann wohl nicht zur Veröffentlichung gekommen wäre.

Dennoch, mein Bauchgefühl sagte mir damals, dass irgendetwas anderes hinter der Luftnot steckte, als ein bloßer Zwerchfellhochstand durch den Ileus. Und manchmal hat der Bauch eben Recht.
Das Fallbeispiel sollte ja auch nicht der Selbstbeweihräucherung dienen, sondern vielmehr "mahnen", immer wachsam zu sein, denn gerade in der Notfallmedizin weiß man nie aus welcher Ecke der nächste Schuß kommt.
Persönlich handhabe ich es so, dass ich in vertrackten oder unklaren Situationen ganz gerne mal gedanklich einen Schritt zurücktrete ("Step back") und versuche, mir ganz unvoreingenommen noch einmal alle Fakten zusammenzutragen und sie neu zu bewerten. Das hat mich schon das ein oder andere Mal davor bewahrt, mit Scheuklappen durch den Einsatz zu gehen.
Es passiert doch recht schnell (oder geht das nur mir so?), dass man sich auf eine Diagnose "einschießt" und Symptome oder Befunde dann falsch bewertet um sie passig zur eigenen Diagnose zu machen.

Spannende Diskussion, ich freue mich schon jetzt auf weitere Wortmeldungen....

Euer,

_________________
Erik Eichhorn
Rett-Med
DMF-Moderator im Forum Rettungsdienst und präklinische Notfallmedizin


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BeitragVerfasst: 19.03.06, 18:27 
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Hallo,

also wenn ich beim Pat. merke das was nicht stimmt, würde ich genauso vorgehen und weitere Untersuchungen durchführen...
Auch wenn es zum Schluss zu den Ergebnis führt, das ich nichts anderes feststellen kann wie der HA.
ABER ICH WEIß DAS ICH NIX ÜBERSEHEN HABE!
(Soweit ich das auch immer festellen kann!)
Der Pat. ist zum Schluss froh 3mal, 4mal, 5mal untersucht geworden zusein,
und das mit guten Ende...
als 1mal, und das mit bösem Ende...


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BeitragVerfasst: 19.03.06, 19:10 
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Interessierter

Registriert: 17.03.06, 13:34
Beiträge: 19
Zu solutio

NIX GEGEN DICH!!!

Du schreibst, das du für mehr Kompetenzen für RAs bist....
Aber hier willst du dich hinter dem HA verstecken?
Er hat schon untersucht, also brauch ich nicht. Das wiederspricht sich.
DU bist auch für den Transport des Patienten verantwortlich nicht mehr der HA der dann schon auf den Weg nach Hause ist!!!

DAS IST ALLGEMEIN GEMEINT:
Einige RAs sollten erstmal lernen mit ihren normalen RECHTEN und MITTELN umzugehen, bevor sie nach I.V. Zugänge, Intubieren, Schmerzmittel geben, verlangen....


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BeitragVerfasst: 19.03.06, 20:35 
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Registriert: 29.08.05, 09:30
Beiträge: 72
Naja, du hast die Verantwortung, dass sich der Patient nicht verschlechtert.
Ein Arzt diagnostiziert das Transportmittel und die Einweisung.

Jetzt geht der Arzt, Pat im Auto.

Jetzt bist du, bzw der RA nur dafür verantwortlich, dass sich der Pat.zustand nicht verschlechtert. (natürlich es sei denn du fühlst dich überfordert)
Es ist NICHT die Aufgabe des RAs 5 Min. nach ärztlicher Diagnostik, noch mal einen Voll-Check vorzunehmen.
Monitoring ist ja i.O., aber alles andere finde ich nicht angemessen in dieser Situation und dazu stehe ich auch.
Selbstverständlich kann in Einzelfällen, bei besagtem Bauchgefühl, davon abgewichen werden. Soll ja nicht zu Magenverstimmungen kommen ;)
Aber es sollte halt nicht die Regel sein!

Ich verstehe nicht warum ich mich widerspreche:
Selbst wenn ich Arzt wäre, würde ich nicht 5 Min später komplett neu untersuchen.

MfG
solutio


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