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medizin-forum.de • Thema anzeigen - Zweifel über richtiges Handeln bei reanimation
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BeitragVerfasst: 24.07.05, 14:27 
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Ich bin Assistenzarzt in einem peripheren Spital . Zu unseren Aufgaben gehört auch das Ausfahren mit der Ambulanz zusammen mit Rettungssanitätern. Nun gab es zwei Einsätze über die ich immer wieder nachdenke und mich Frage ob ich anders hätte handeln sollen:
Fall 1: 23-jährige Patient wird von den Eltern leblos in seinem Schlafzimmer in Bauchlage aufgefunden, es wird keine Laienreanimation durchgeführt. Wir treffen rund 15 Minuten nach der Alarmierung ein. Der Pat. ist tiefblau viollett was der Rettungssanitäter und ich als Totenflecken interpretieren, meines erachtens besteht bereits eine ganz leichte Totenstarre in beiden Armen welche sich sofort lösen lässt. Beim Umdrehen des Körpers in Rückenlage verschwinden die bläulichen Verfärbungen (wie zu erwarten). Im EKG zeigt sich eine Asystolie. Später ergibt die Autopsie eine Reizleitungsstörung der cardialen Reizleitungsfasern. Nachträglich kamen mir immer wieder zweifel ob eine Reanimation nicht doch etwas gebracht hätte, bzw ob es sich bei den Verfärbungen wirklich um Totenflecke gehandelt hat.
Fall 2: 55-jähriger Patient kollabiert plötzlich , atmet nicht ist bewusstlos. Initial erfolgt keine echte Laienreanimation, weil die Angehörigen (einen vermeindlichen) Puls spüren, sie führen lediglich eine Beatmung durch. Ambulanz trifft ohne Arzt rund 10 Minuten später ein. Diagnose einer Asystolie Beginn mit Reanimation. Ich werde alamiert und komme mit einer weiteren Ambulanz welche angefordert werden muss an den Einsatztort, als die Rea schon rund 35 Minuten läuft. Mir wird berichtet es habe von Beginn an eine Asystolie bestanden, lediglich nach Adrenalin bzw Atropingabe seien einzelne Komplexe ohne tastbaren Puls im Sinne einer PEA auf dem Monitor sichtbar gewesen. Auch ich habe diese eng aufeinander rel.breiten komplexe auf dem Monitor gesehen. Nach Intubation und weiteren 5-10 Minuten der Rea habe ich entschlossen abzubrecehn. Nachher kamen mir Zweifel ob ich nicht hätte fortfahren sollen. Ich habe mich vielmehr auf den Rettungssanitäter (erfahren, Leiter des rettungsdienstes) verlassen und jeweils nach auftreten der Komplexe weiter reanimieren lassen und somit selber eine eigentliche langandauernde Asystolie auf dem Monitor nicht abgewartet, einerseit um die Rea nicht zu lange zu unterbrechen, andererseits musste ich mich um die zahlreichen Angehörigen kümmern. Meine Sorge besteht nun auch darin eventuell einen noch behandelbare AV-Block III verpasst zu haben. Wenn die Komplexe auch sehr dicht aufeinander folgten und dann jeweils wie mir der Rettungssanitäter berichtete in eine Asystolie übergingen.
Sorry das ich soviel schreibe, aber ich wäre dankbar um eine Feed-Back und Eure Meinungen


Zuletzt geändert von Joe1 am 25.07.05, 01:49, insgesamt 3-mal geändert.

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BeitragVerfasst: 24.07.05, 15:51 
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Hallo Joe,

generell ist gerade diese Art von Entscheidung von Außen schwer zu beurteilen. Wenn du wie beim ersten Einsatz beginnende Totenstarre beschreibst solltest du keine Zweifel haben. Begründen sich die Zweifel darauf ob Du Die Totenstarre richtig diagnostiziert hast..... Wie sollen wir dir da nachträglich helfen, sind wir doch auf Deine korrekten Beobachtungen angewiesen. Wenn ich Zweifel habe beim Durchbewegen der Extremitäten, dann untersuche ich kleine Gelenke wie die Kiefermuskulatur. Wielange war der Patient unbeobachtet vor dem Auffinden? War überhaupt genug Zeit zum Ausbilden einer Starre?
Wenn du Dir nicht 100% sicher bist, das der Patient biologisch tot ist, dann sind Maßnahmen angebracht. Andersherum wird es klarer. Jeder Zweifel am Zustand des Patienten ist eine strikte Indikation für Reanimationsmaßnahmen, auch für das eigene Gewissen. Gerade bei jüngeren Menschen kommt man sonst zu sehr ins Grübeln.
Im zweiten Falle ist der ganze Einsatz ja nicht gerade befreidigend gelaufen. Ich überprüfe bei jeder Rythmusveränderung den vermeindlich vorhandenen Puls, es ist einfach zu ärgerlich wenn man die Chance verpasst einen Rythmus mit Auswurf aufbauend zu therapieren. Die Adrenalingaben der Sanitäter sollten die Überleitungsverhältnisse ja schon um einiges verbessert haben. Wenn das zusammen mit dem Atropin absolut wirklunslos geblieben ist, bezweifel ich das andere Maßnahmen den Erfolg gebracht hätten, transkutaner pacer etc.
Wenn Du durch diese Einsätze noch mehr erfragbare Informationen benutzt um Dir Sicherheit über den Zustand des Patienten zu holen und im Zweifel einfach handelst, dann wird zumindest das Grübeln weniger. Verschwinden wird es eh nicht.
Anbei würden uns unsere Notärzte den Hintern aufreißen wenn wir länger als 5 Minuten reanimieren ohne den Patienten zu intubieren... bei 35 Minuten Beutel-Masken-Beatmung wird mir schwindelig *g*
Ich hoffe ich konnte dir weiterhelfen.
mfg Marcus


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BeitragVerfasst: 24.07.05, 16:47 
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Hallo fa7x110
Danke für dein Feedback, du hast schon recht man sollte wann immer möglich Massnahmen ergfreifen. Die Zweifel bei dem 23-jährigen Patienten kamen ja erst viel später im Moment stand für den erfahrenen Rettungssanitäter fest das nichts mehr zu machen war und ich habe im Nachhinnein einfach Angst mich (damals erster Einsatz) zu stark beienflusst zu haben, und fragte mich nachher ob es sich bei den Totenflecken nicht einfach um eine Zyanose gehandelt hat, aber dann wären sie bei Drehung des PAtienten ja wohl auch nicht verschwunden?!
Beim zweiten Einsatz war eine Intubation wegen Personalmangels anfangs einfach nciht möglich gewesen.


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BeitragVerfasst: 24.07.05, 16:54 
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Beiträge: 121
Wenn ich das lese, wird mir klar, dass
1. ein wahnsinniger Druck auf den Ärzten liegt und
2. es auch nicht hoch genug einzuschätzen ist, wenn ein Arzt "alles richtig" macht. Leider finden sich die individuellen Lösungen ja nicht "auf S. xx" in einem Buch ...


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BeitragVerfasst: 24.07.05, 17:14 
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Es ist doch ganz natürlich das man sich als Arzt am Anfang auf die Erfahrung des Rettungspersonals verlässt, woher soll man auch die Sicherheit nehmen, nur ist es leider ein zweischneidiges Schwert. Das Du im nachhinein Zweifelst solltest Du als positiven Aspekt sehen, der es Dir ermöglicht dich durch jeden Einsatz zu verbessern. Ich denke auch das es sich um freies Blut gehandelt hat und nicht um eine Zyanose. Schon die 15 Minuten Anfahrt sind ja suboptimal... Ich glaube du machst Dir unbegründete fachliche Sorgen. Ich wollte ja auch nur ausdrücken das Du es Dir selbst leichter machst im Zweifel zu Handeln, gerade als "Anfänger".


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BeitragVerfasst: 24.07.05, 18:31 
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DMF-Moderator

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Beiträge: 1343
Wohnort: Hansestadt Greifswald
Lieber Joe,

herzlich willkommen bei www.rett-med.de .

Ich möchte die fachliche Diskussion gerne meinem Co-Moderator Dr. Erbschwendtner überlassen, möchte aber anmerken, welch Hochachtung ich vor Ihrem Entschluss habe, Ihre Maßnahmen hier zur fachlichen Diskussion zu stellen.
Genau dies soll Sinn und zweck von Rett-Med sein, leider trauen sich das viel zu wenige Kollegen.

Ich hoffe auf eine spannende Diskussion.

Freundliche Grüße,

_________________
Erik Eichhorn
Rett-Med
DMF-Moderator im Forum Rettungsdienst und präklinische Notfallmedizin


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BeitragVerfasst: 25.07.05, 00:10 
Lieber Kollege Joe,

also erstmal meinen Respekt dafür, mit diesen Fragen "öffentlich" zu werden und für Deine Selbstkritik ! Auch ich hatte als Anfänger viele Unsicherheiten, die ich zum Glück mit einem sehr netten Klinik-Kollegen unter 4 Augen besprechen konnte. Es ist nicht immer gut, Einsätze, bei denen man das Gefühl hat, es hätte vielleicht anders/ besser laufen können, im persönlichen Kollegenkreis zu besprechen. Denn es gibt leider immer wieder freundliche Kollegen die dies im Sinne von "unfähig" den Vorgesetzten stecken oder zu Mobbing-Zwecken nutzen.

Zu Deinen Fragen:

Der 23-jährige Patient. Auch mir scheinen die Beobachtungen für sichere Todeszeichen zu sprechen. Wie waren die Pupillen, waren die Netzhäute trüb ? Das sind zwar keine sichern Todeszeichen, aber im Zusammenhang mit Zyanose/ Leichenstarre sprächen max. weite, entrundete Pupillen ohne Lichtreaktion sowie eine deutl. Hornhauttrübung ("milchig") für den schon länger eingetretenen Tod.

Der 55-jährige Patient: Die von Dir beschriebenen, breiten Kammerkomplexe (Frequenz meist <30) beobachte ich häufiger bei Reanimationen und hochdosierter Adrenalingabe. Meist sind es eher T-.Wellenartige Komplexe ohne eine sichtbare R-Zacke. Ich halte diese für elektrische (nicht mechanisch wirksame) Entladungen.
In solchen Fällen gehe ich praktisch folgendermaßen vor:

Ich lasse jemanden anderen Herzdruckmassage machen und suche einen sicher tastbaren Puls (Leiste oder Carotis). Dann stoppe ich die HDM und fühle, ob eine Pulswelle tastbar ist. Wenn nicht, liegt eine EMD vor. Weitere Reanimation dann abhängig vonVorgeschichte/ Dauer der bisherigen Rea/ Alter des Patienten/ Pupillen ect.

Zur Frage, inwieweit man sich auf das "Urteil" von erfahrenen Rettungsdienstlern verlassen kann ? Schwierig... man muß dazu die einzelnen RD-Kollegen schon sehr gut kennen. Ich denke aber, bei so gravierenden Entscheidungen, wie Rea oder nicht, sollte man sehr bald seine eigene Einschätzung und auch sein "Bauchgefühl" einsetzen. M.E. brechen RDler eher früher ab oder schätzen die Situation negativer ein, als ein Notarzt. Warum, kanni ch auch nicht sagen,, aber vielleicht eben auch, weil sie selbst die Verantwortung für diese Entscheidung nicht tragen müssen ? Hier würde mich die Meinung der RDler sehr interessieren.

Wann man eine Reanimation noch beginnt bzw. abbricht, halte ich für eine der schwierigsten Entscheidungen für den Notarzt. Auch jetzt -nach fast 15 Jahren NA-Tätigkeit- mache ich mir diese Entscheidung noch sehr schwer. Eben weil ich schon habe "Pferde kotzen sehen" und in Einzelfällen Patienten, bei denen ich die Rea eigentlich abbrechen wollte, plötzlich kardial doch wieder "ansprangen" oder praktisch aussichtslose Fälle, die wie durch ein Wunder überlebten. Ich weiß nicht, wie es den anderen Docs hier damit geht ?

Ich wünsche Dir, lieber Kollege Joe, daß Du in Deinen Gedankengängen zu den beiden Patienten bald zur Ruhe kommst ! Und viel Erfolg bei Deiner weiteren Notarzt-Karriere.

Gruß von doc-in-not :wink:


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BeitragVerfasst: 25.07.05, 10:13 
Hallo Joe,

danke für die PN`s. Ich fände es aber gut, wenn Du die Texte ins Forum stellst, denn dann haben alle was davon und wir wollen hier ja auch Erfahrungsaustausch betreiben.

Von dem, was Du per PN zusätzlich schilderst (lange Asystolie- und Rea-Zeit bei dem 55-jährigen), war bei beiden Patienten nichts mehr zu machen. Vor allem bei älteren Patienten und bekannten, langen Asystoliezeiten bzw. Atemstillstand bin ich mit Reanimation eher zurückhaltend, da der cerebrale Schaden sehr ungewiß ist. Habe bedauerlicherweise erst vor ca. 6 Monaten ein apallisches Syndrom "produziert", wobei dies eine Rea mit extrem kurzer Apnoe war -Aspiration.

Hier http://www.medizin-forum.de/phpbb/viewtopic.php?t=14552&partner=rettmed und hier http://www.medizin-forum.de/phpbb/viewtopic.php?t=6890&partner=rettmed

wurden sehr praktisch die Abbruchskriterien für Reanimationen diskutiert -vielleicht schaust Du mal rein ?

Gruß von doc-in-not :wink:


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BeitragVerfasst: 25.07.05, 18:39 
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Beiträge: 3
Danke doc-in-not für Deine Meinungen, meine Vorgestzten hatten in etwa das gleiche geantwortet, allerdings macht sich halt trotzdem seine Gedanken und hat Schuldgefühle welche vielleicht unbegründet sind, daher hilft der Meinungsaustausch mit anderen Ärzten natürlich sehr.


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BeitragVerfasst: 27.07.05, 06:53 
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DMF-Moderator

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Beiträge: 983
Hallo Joe !

Ich habe Deine Beiträge mit Interesse und auch mit Verständnis für Deine Reaktion gelesen.

Ich möchte meine Antwort in zwei Teilen geben. Zuerst die medizinische. Es gibt in der Knowledge Base eine Übersichtsarbeit über die Grenzen der Reanimation, hier ist der Link dazu. Von medizinischer Seite glaube ich, daß beide Fälle in Ordnung sind. Wobei beim zweiten Fall es schon sinnvoll wäre länger zu monitorisieren. Aber an Outcome hätte es wahrscheinlich nichts geändert.

Zum zweiten möchte ich die menschliche Seite (des beroffenen Notarztes) beleuchten.
In der Regel ist man als junger Arzt motiviert allen Patienten möglichst gut zu helfen, auf der anderen Seite ist man seltener in Situationen auf der einen Seite vollständig alleine, und zum anderen unwiderrufliche Entscheidungen zu treffen. Das erzeugt natürlich eine Unsicherheit, die gerade bei den "schweren" Notfällen belastend wirkt. Es ist durchaus positiv, solche Dinge und Fälle anschließend noch in Ruhe aufzurollen. Wichtig ist, daß es einen erfahrenen Kollegen (Notarzt) gibt, der mit der Situation vertraut ist und Fragen und Probleme in einem persönlichen Gespräch beantworten kann.

Eine Frage noch zum Schluß: Nach deinen einleitenden Worten im ersten Beitrag frage ich mich, ist das ein geregelter Notarztdienst oder wirst du da bei nur entsprechenden Notfällen zur Unterstützung im KH abgeholt. Von der Diktion her vermute ich, daß Du in der Schweiz aktiv bist ?

Für weitere Fragen kannst Du mir eine PN schicken oder hier posten.

mit lieben Grüßen

Erbschwendtner

_________________
Dr.Ch. Erbschwendtner
Internist, LNA
Rett-Med
DMF-Moderator im Forum Rettungsdienst und präklinische Notfallmedizin


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BeitragVerfasst: 27.07.05, 11:50 
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DMF-Moderator

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Hallo Joe !

Danke für Deine PN, ich möchte das Problem, welches ich Dir geschildert habe, hier kurz für alle beschreiben und zur Diskussion stellen.

Die Situation, daß ein Patient stirbt, ist für einen Arzt ja Teil seines Berufes. In der Anfangszeit (ob jetzt in der Klinik, viel mehr aber als Notarzt auf sich alleine gestellt) ist es ja so, daß man einerseits dem Patienten unter allen Umständen retten/helfen möchte.

Im klinischen Betrieb ist es ja so, daß sich der junge Kollege am erfahrenen Kollegen anhalten kann. Solche schwerwiegenden Entscheidungen werden dann ja meist nicht vom jungen Kollegen alleine getroffen-

In der Präklinik/Notfallmedizin ist es anders. Plötzlich arbeite ich nicht mehr in meinem gewohntem Umfeld. Häufig ist mir der Patient unbekannt. Ich muß die Entscheidungen alleine fällen. Gerade am Anfang stellt man sich dann die Frage, habe ich alles möglich gemacht ? Habe ich alles richtig gemacht ?

Prinzipiell sind die Fragen ja richtig, ja sogar wichtig im Sinne einer Einsatznachbesprechung, Manöverkritik, ob alleine oder im Team oder Kollegen.

In diesem besonderem Fall fragst Du Dich Joe, wenn ich so zwischen den Zeilen lese, ob die den Tod "verschuldet" hast, weil Du nicht noch mehr gemacht hast. Das ist mir nach meinen ersten Reanimationen auch so gegangen. Ich habe mir eine Checkliste zusammengestellt, die ich nach dem Einsatz durchgegangen bin, damit ich weiß, daß ich alles gemacht habe. Die Checkliste bin ich auch im Kopf während des Einsatzes durch gegangen, einerseits um nichts zu vergessen, andererseits um auch eine Entscheidungshilfe für das Ende zu haben.

Es ist unser Bedürfnis zu helfen, welches uns im wieder grübeln lässt, vielleicht geht das noch(oder wäre das noch gegangen), wie weit gehe ich noch ....

Einerseits können wir uns Grundlagen aus der Wissenschaft und den Studiendaten holen, andererseits lernen wir ja durch unseren Beruf täglich dazu.

Um auf Deine beiden Fälle zurückzukommen:


Fall 1
Fakten: Hypoxiedauer von über 15 min bei nicht beobachtetem Herz-Kreislauf-Stillstand.
Nicht angegeben: Zeitpunkt, wann der Patient das letzte Mal lebend gesehen wurde ?

Wenn ich die Totenstarre jetzt einfach ignoriere und den Patienten jetzt hypothetische reanimiere. Zu 99 % (meine Erfahrungen + Datenlage) wird die Asystolie persitieren. Nun gut zu 1 % läßt sich ein Rhythmus primär erreichen, sollte der Patient dann auch noch überleben, hat er schwerste hypoxische Hirnschäden.

Nehme ich die Leichenstarre (beginnend noch hinzu) sinkt die primäre Prognose schon auf 0 %.

Fall 2
Beobachter Kollaps - Dauer bis Eintreffen der Ambulanz 10 min - Asystolie bzw EMD - BLS für 35 min - ALS dann für 10 min im EKG EMD.

Wenn ich die Studienlage betrachte, hatte der Patient (eine primär erfolgreiche Reanimation vor Ort vorausgesetzt) folgende Wahrscheinlichkeiten für ein gutes neurologisches Outcome:

Annahme 1: Herzkreislaufstillstand ist bei Kollaps eingetreten:
Eintreffen Ambulanz : 30 %
nach 10 min Rea: ca 15 %
nach 20 min Rea: ca. 4 %
bei Eintreffen Arzt: 0 %

Annahme 2: Herzkreislaufstillstand ist max. 6 min vor Eintreffen Ambulanz eingetreten:
Eintreffen Ambulanz: ca 50 %
Eintreffen Arzt: ca. 2 %
Nach 10 min ALS: 0 %


Alle diese Zahlen beinhalten allerdings, daß der Patient primäe erfolgreich reanimiert wird, was bei Asystolie oder EMD sehr unwahrscheinlich ist (< 1 %), so nicht eine behebbare Ursache (z.B. bds. Spannungspneu) vorliegt.

Die Gesamtwahrscheinlichkeit für einen Langzeiterfolg liegt in beiden Fällen bei 0 %.

Eigentlich wollte ich Euch das nur ganz kurz schreiben, aber hat nicht geklappt, da es schon lang genug ist, ENDE und zur Diskussion freigegeben.

mit freundlichen Grüßen

Erbschwendtner

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Dr.Ch. Erbschwendtner
Internist, LNA
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