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 Betreff des Beitrags: ekg/ sves - ves
BeitragVerfasst: 10.06.05, 15:59 
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eine frage hätt ich dann schon .
geht der QRS komplex beim sves immer nach oben
und beim ves immer nach unten oder wie kommt dies zustande

danke für ne antwort

hab nächste woche prüfung und häng wg der frage total in den seilen

michael


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BeitragVerfasst: 10.06.05, 16:24 
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Hallo michael,

die Ursache für einen positiven (nach oben gehenden) Ausschlag bzw. negativen Ausschlag (nach unten gehend) ist nicht der Ursprung einer Aktion sondern die Ableitung die du auf dem EKG gewählt hast. Über positive bzw. negative sind m.W. SVES von VES nicht zu unterscheiden. Ich versuche die Unterschiede kurz darzulegen:


Grundsätzlich:
Extrasystolen sind "Extraschläge" die bei einem bestehenden Rhythmus vorzeitig einfallen. Diese Extraschläge, bzw. deren Erregung, können im Ventrikel oder im Atrium entstehen:

Die VES:
Eine VES ist im Regelfall verbreitert, "abnorm geformt", ihr geht keine P-Welle voraus. U.U. kann es sein das eine P-Welle entsteht, da aber die Erregung der Vorhöfe "von unten her" geschieht ist diese P-Welle verspätet und negativ. Meist ist sie nicht zu erkennen da sie in den QRS-Komplex fällt.
Nach einer VES entsteht meist eine "kompensatorische Pause". Dh. der Sinusknoten gibt ein Erregung ab, diese kann aber im Ventrikel nicht beantwortet werden, da dieser noch refraktär (=nicht erregbar) ist.
Häufig wird eine VT (Ventrikuläre Tachycardie) mit einem Sinusrhythmus bei bestehendem Schenkelblock verwechselt. Die Lösung hierfür ist recht einfach. Man stellt den Vorschub des benutzten EKGs höher, so sind die einzelnen Aktionen leichter zu beurteilen.

Die SVES
Eine SVES ist in Form und breite unauffällig, dh. dem "normalen" QRS-Komplex ähnlich. Eine kompensatorische Pause ist im Regelfall nicht zu beobachten. Bei einer SVES ist eine P-Welle vorhanden die einen normalen zeitlichen Abstand zum QRS-Komplex hat (<0,2 s). Je nach Lage des Schrittmachers kann die P-Welle abnorm geformt sein und auch negativ sein. Bei unterschiedlichen P-Wellen vor der SVES handelt es sich um eine polymorphe SVES.

Hoffe dir ein bisschen geholfen zu haben. Wenn dich die Thematik interessiert kann ich dir zwei Bücher empfehlen:

1. für den "normalen" Rettungsdienststandart ausreichend:
"Rhythmusstörungen" von W. Kösters, P. Rupp. SK-Verlag, ISBN: 3-932 750-51-9

2. weiterführendes Werk:
"EKG-Kurs für Isabel" von H.-P. Schuster, H.-J. Trappe, Thieme, ISBN: 3-13-127284-8

Gruß


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BeitragVerfasst: 10.06.05, 17:13 
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hallo herr h.

> Häufig wird eine VT (Ventrikuläre Tachycardie) mit einem Sinusrhythmus bei bestehendem Schenkelblock verwechselt. Die Lösung hierfür ist recht einfach. Man stellt den Vorschub des benutzten EKGs höher, so sind die einzelnen Aktionen leichter zu beurteilen.

glauben sie mir: die lösung ist so einfach nicht. wir haben in der kardiologie gar nicht so selten den fall, daß wir bei einer regelmäßigen breitkomplextachykardie nicht so ohne weiteres sicher unterscheiden können, ob es sich um eine vt oder um eine (wie auch immer geartete) svt mit schenkelblock handelt. das gilt vor allen, wenn die rhythmusstörung nicht mit einem 12-kanal-ekg aufgezeichnet wurde und mögliche p-wellen nicht nachweisbar sind, weil sie z.b. in den endstrecken der vorangegangenen aktionen maskiert sind.

grüße

downcase


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BeitragVerfasst: 10.06.05, 17:20 
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Hallo Downcase,

da ich kein Kardiologe bin muss ich Ihnen vollkommen zustimmen. Ich hatte lediglich einmal in der Präklinik eine solche Situation und dort sind wir mit dieser Maßnahme zur Lösung unseres Problemes gekommen.

Wie behandeln Sie in der Klinik dieses Problem. Wird hier Adenosin zu diagnostischen Zwecken eingesetzt, oder haben Sie einen anderen Tipp?

Gruß


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BeitragVerfasst: 10.06.05, 18:41 
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Beiträge: 258
Wohnort: Thüringen - nicht näher bezeichnet
hallo michi-rs
empfehle folgende adresse, bei der du kostenlos nachlesen kannst.

www.grundkurs-ekg.de

ist von Ralf Kleindienst und kann gegen eine Gebühr von 5 € auf CD bestellt werden.
Ist ein sehr tolles und umfangreiches Material und wird bei uns auch für die Weiterbildung RA/RS/NA genutzt. geht über theoretische Grundlagen bis hin zu praktischen Beispielen!

vielleicht hilft es Dir und anderen Kollegen, die sich weiterbilden wollen auf dem Gebiet.

Grüße

asb-michel

_________________
Ich sah meinen Beruf als Berufung an und war stolz darauf, solange ich ihn ausüben konnte.


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BeitragVerfasst: 10.06.05, 18:48 
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Beiträge: 417
der wichtigste schritt besteht darin, die rhythmusstörung in einem 12-kanal-ekg zu erfassen, denn es gibt kriterien für die form des kammerkomplexes, anhand derer eine unterscheidung zwischen svt mit block und vt häufig möglich ist. oft sind auch implantierte geräte wie hertschrittmacher oder defibrillatoren hilfreich, da man deren speicher auslesen kann und so an zusätzliche informationen kommen kann. auch wenn anfang und/oder ende der rhythmusstörung im ekg erfasst sind, kann das hilfreich sein, ebenso wie der vergleich mit einem ekg, daß im rhythmusstörungsfreien intervall geschrieben wurde. sie können sich vorstellen, daß ein schon unter normalbedingungen bestehender schenkelblock das ganze in einem anderen licht erscheinen läßt, als wenn das nicht der fall ist. auch änderungen des lagewinkels können hinweise geben.
adenosin setzen wir eher zur differentialdiagnose zwischen den einzelnen ursachen für eine svt ein (vorhofflattern, avnrt, avrt, eat u.s.w.).
natürlich gilt: jede regelmäßige breitkomplextachykardie ist so lange eine ventrikuläre tachykardie, bis das gegenteil bewiesen ist.
und: hämodynamische stabilität schließt eine ventrikuläre tachykardie nicht aus.

grüße

downcase


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BeitragVerfasst: 10.06.05, 21:40 
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Hallo Downcase,

danke da hab ich wieder mal was gelernt. Wenn wir im RD mit diesen Rhythmusstörungen zu tun haben sind diese im Regelfall hämodynamisch instabil, da sonst der RD ja nicht hinzugezogen würde. Wie würdest du in einer präklinischen Situation verfahren.

Wann würdest du dich für Medikamente entscheiden, ab wann zur Cardioversion tendieren?

Was wären deine bevorzugten Medikamente (Amiadaron?)

Danke


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BeitragVerfasst: 11.06.05, 09:30 
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das hängt von verschiedenen faktoren ab. ich bin kein freund von einer starren wenn-dann vorgehensweise in form der in der notfallmedizin weit verbreiteten algorithmen (wobei diese in vielen fällen sicherlich durchaus ihre berechtigung haben).

im endeffekt läuft es darauf hinaus: wenn ich die einschätzung habe, daß der pat. lange genug zeit hat auf die medikamentöse wirkung von ajmalin oder amiodaron zu warten, dann setze ich sie ein, wenn nicht kurznarkose mit etomidat und dann synchronisierte kardioversion. ein medikamentöser versuch ist aber oft gerechtfertigt, da eine kurznarkose bei einem hämodynamisch instabilen patienten den kreislauf ganz erheblich weiter in den keller bringen kann. habe es aber auch schon erlebt, daß ajmalin und/oder amiodaron keinen effekt hatten und dann doch noch auf elektrotherapie umgestiegen werden musste.

grüße

downcase


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BeitragVerfasst: 11.06.05, 11:17 
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Hallo,

leider wird ein enfaches Mittel immer wieder vergessen (vor medikamentösem Versuch): Carotis-Druck-Versuch.
Zugegebenermaßen in den meisten Fällen nicht erfolgreich, aber ich habe schon mehrfach damit eine Diagnose gestellt.

Ansonsten kann ich die Ausführungen von Downcase voll unterstützen.
Unter klinischen Bedingungen (natürlich nur bei kreislaufstabilem Patienten) gibt es noch die Möglichkeit eines intrakardialen EKGs (SM-Kabel legen und ableiten). Hiermit könnte bei der SVT eine Überstimmulierung versucht werden, alternativ wäre eine Absicherung gegen Bradykardie denkbar (hatte schon einen Patienten, der nach Beseitigung der VT direkt in einen AV-Block III° mit Frequenzen um 20 /min. wechselte).

MfG, Jan Kniese
Arzt.


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BeitragVerfasst: 11.06.05, 16:13 
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Interessierter

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also ich muss mich doch echt wundern wie ich mit einer frage eine so grosse debatte losgeschlagen habe.
ich freue mich sehr wenn sich da einige gleichgesinnte mit beschäftigen.
danke nochmal für euere hilfe


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BeitragVerfasst: 12.06.05, 10:59 
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Hallo Herr Kniese,

meine Frage zu einem Vagusmanöver (egal welcher Art):

Atropin wirkt bekanntlich nicht bei Bradycardien unterhalb des AV-Knotens (HIS-Bündel und peripherer). Daher würde bei einer VT ein Vagusmanöver ohne erfolg bleiben. (Meldet euch wenn Ihr anderer Meinung seit) Aber es könnte auch zu diagnostischen Zwecken dienen um zw. einem SV-Tachycardie mit Blockbild und einer VT zu unterscsheiden. Die Idee finde ich denkenswert.

Danke und Gruß


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BeitragVerfasst: 12.06.05, 10:59 
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Und nochwas ;-)

hauptsache Michael ist geholfen worden bei der RS-Prüfung

Gruß


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BeitragVerfasst: 12.06.05, 11:09 
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Beiträge: 1031
Wohnort: bei Hannover
Korrekt,
mittels Vagus-Manöver läßt sich sicher keine VT terminieren. Ich bezog mich auch eher auf die Unsicherheit in der Diangnose zwischen SVT mit Block versus VT. Hier KANN ein so kurz und gefahrlos angewandtes Manöver gute Dienste leisten. Dass darunter die SVT beendet wird, habe ich allerdings auch noch nicht gesehen... aber bei durchlaufenden P-Wellen hat man doch bezüglich der Therapie ganz andere Optionen....

MfG, Jan Kniese
Arzt


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BeitragVerfasst: 12.06.05, 13:40 
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Registriert: 18.02.05, 18:27
Beiträge: 417
hallo,

ich kann mich nicht erinnern, daß bei uns mal eine temporäre schrittmachersonde gelegt worden wäre, um eine vt oder svt überzustimulieren. therapeutisch ist auch meiner ansicht nach selbst die elektrokardioversion noch eine weniger invasive alternative. diagnostisch kann man wirklich erst einmal versuchen, mit 12-kanal-ekg und ggf medikamentösen tests klarzukommen. wenn wirklich invasive elektrophysiologische diagnostik erforderlich ist, dann macht man halt eine epu und provoziert die tachykardie. da kann man dann in aller ruhe überstimulieren, so viel man will.
was anderes ist das, wenn der pat. schrittmacherträger ist. da haben wir schon das eine oder andere mal mit hilfe eines programmers den schrittmacher überstimulieren lassen. hat den vorteil, daß dann bei einliegendem schrittmacher oft eine elektrokardioversion nicht erforderlich ist.

grüße

downcase


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BeitragVerfasst: 12.06.05, 21:04 
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Registriert: 30.01.05, 10:41
Beiträge: 983
Hi Downcase !

Auf der WIT 2005 hat es eine Mittagssitzung (interaktive Falldiskussion) gegeben.

Mann mit langsamerer hämodynamisch stabiler VT.

TTE: deutlicher Spitzenthrombus.

Antiarrhythmika: ineffektiv.

Passagerer PM gesetzt, Versuch der Überstimulation

plötzlich doch Kammerflimmern und erfolgreiche Defibrillation (ohne Embolie !)

Kommt also doch vereinzelt vor.

Gruß

Erbschwendtner

_________________
Dr.Ch. Erbschwendtner
Internist, LNA
Rett-Med
DMF-Moderator im Forum Rettungsdienst und präklinische Notfallmedizin


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