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medizin-forum.de • Thema anzeigen - Versorgung von Herzinfarktpatienten ?
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Wie wird ein akuter ST-Hebungsinfarkt in eurem Rettungsdienstbereich versorgt ?
Rund um die Uhr Verfügbarkeit einer Coronarangiographie 64%  64%  [ 21 ]
Zeitweise Angiographie verfügbar, sonst Lyse 24%  24%  [ 8 ]
Immer Lyse, keine Angio in der Nähe 6%  6%  [ 2 ]
Keine präklinische Lyse, keine Angio verfügbar 3%  3%  [ 1 ]
Kein 12 Kanal EKG, daher keine Diskussionen 3%  3%  [ 1 ]
Abstimmungen insgesamt : 33
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BeitragVerfasst: 22.04.05, 17:18 
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DMF-Moderator

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Beiträge: 983
Hallo !

Mehrfach ist die Frage aufgetaucht, wie die Akutversorgung von Myocardinfarkten läuft.

Mich würde interessieren, wie das in euren Rettungs - und Notfallmedizinbereichen läuft.

Ich hänge eine entsprechende Umfrage an .

Es geht darum, primär zur Angio oder präklinische Lyse oder weder noch oder je nach dem ???

Gruß

Erbschwendtner

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Dr.Ch. Erbschwendtner
Internist, LNA
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DMF-Moderator im Forum Rettungsdienst und präklinische Notfallmedizin


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BeitragVerfasst: 23.04.05, 21:23 
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Interessierter

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Beiträge: 16
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bin in der glücklichen Lage "gold standard " zu haben - also 24 Std. rund um die Uhr
Einzelheiten nicht heute verfügbar.
michel1952

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Bist du Gottes Sohn - hilf dir selbst.
Wenn nicht, lass dir vom RD helfen !
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BeitragVerfasst: 24.04.05, 14:29 
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Beiträge: 61
Wohnort: Niedersachsen
Nachdem ich gerade den 4. Akut-Patienten für heute angiographiert habe :( :? :wink:
gehe ich jetzt mal heim (1. Versuch).
Aber kein Grund zur Klage, gestern waren es nur 2, in der Nach hatte ich Ruhe :D

Schönes WE
SSS


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BeitragVerfasst: 24.04.05, 18:42 
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Beiträge: 258
Wohnort: Thüringen - nicht näher bezeichnet
Haben mit der präklinischen Lyse erst vor einer Woche angefangen, nachdem eine Angio im Klinikum zumindest von 7-22 h besetzt ist.
Tagsüber erfolgt die Lyse, nach rücksprache mit dem Herzzentrum des Klinikums über Verfügbarkeit des Angioteams. Wenn ja, und die Infarkte frisch sind ( unter 90 Min. ) - dann Angio, wenn nein - Lyse.
Nachts auf Nachfrage ebenfalls, aber hier meist primär Lyse.
In der ersten Woche wurden 6 Pat. lysiert, davon 1 Pat.,der bei Eintreffen in der Klinik nach 12 Minuten Transportzeit und bei ca. 10 Minuten vor eintreffen des RD akutes Geschehen, völlig schmerzfrei war. Die anderen 5 Pat. gaben deutliche Besserung an.
Bei 3 Pat. wurde direkt angiografiert ohne Lyse mit ähnlich guten Ergebnissen.
Mehr wenn ich über aussagefähigerere Analysen verfüge, um die ich mich in Zusammenarbeit mit unseren NA kümmern werde. Studie läuft unter Obhut eines unserer NA in Zusammenarbeit mit mir und der Klinik.

P.S. Die NA sind sehr versessen auf die Lyse, habe ich den Eindruck, aber die Ergebnisse bisher geben ja auch recht.


asbmichel

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Ich sah meinen Beruf als Berufung an und war stolz darauf, solange ich ihn ausüben konnte.


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BeitragVerfasst: 25.04.05, 09:18 
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Wohnort: Niedersachsen
asbmichel hat geschrieben:
Tagsüber erfolgt die Lyse, nach rücksprache mit dem Herzzentrum des Klinikums über Verfügbarkeit des Angioteams. Wenn ja, und die Infarkte frisch sind ( unter 90 Min. ) - dann Angio, wenn nein - Lyse.


Das Vorgehen finde ich etwas komisch: Gerade beim sehr frischen Infarkt (<120min Symptombeginn) ist eine Lyse sinnvoll, da dann die "Aequivalenzzeit" (das Zeitintervall, bei dem Katheter und Lyse gleich gut sind) bei ca. 60 min. D.h. man muss es schaffen, innerhalb einer Stunde nach Erstkontakt das Gefäß offen zu haben. Braucht man länger, ist wohl die Lyse besser.
Das ist ganz schön schwierig zu schaffen ("keine hat Probleme mit door-to-needle- bzw. door-to-ballon-Zeit bis er anfängt, sie zu messen").
Beispiel: Diesen Samstag 16:55 anruf vom NA direkt vor Ort (Vorort eines Vorortes): Akuter HWI, Sympomatik 70min. Verabredung direkt im Katheterlabor. Anfahrt von zuhause (wollte gerade den Grill anschmeißen), sowohl der Katheterpfleger als auch ich wurden durch eine Radrennveranstaltung ausgebremst, sind dann über die abgesperrte Rennstrecke in die Klinik, NA war vor uns im HKL (nur die TA war da). Dann ging es zügig: Offenes Gefäß (Ballon, noch kein Stent) 17:55. also gerade mal so geschafft.

Grüsse SSS


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BeitragVerfasst: 25.04.05, 11:21 
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Registriert: 30.01.05, 10:41
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Hallo !

Keiner dabei, der eine ländliche Infrastruktur hat, alle Abstimmenden haben bis jetzt eine Angio, zumindestens zeitweise.

Oder ist un Deutschland die Angiographie wirklich schon so flächendeckend ausgebaut, daß ein Angiotisch in 30 min erreichbar ist ?

Gruß

Erbschwendtner

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Dr.Ch. Erbschwendtner
Internist, LNA
Rett-Med
DMF-Moderator im Forum Rettungsdienst und präklinische Notfallmedizin


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BeitragVerfasst: 25.04.05, 15:50 
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Als Nichtakademiker habe ich den Eindruck, in D wird im Moment alles angiographiert was nicht bei drei auf den Bäumen ist :-)

Ich arbeite in einem sehr ländlichen RD-Bereich, aber auch hier sind seit ca. einem Jahr alle PTCA-Plätze rund um die Uhr einsatzbereit und binnen max. 45 min erreichbar.

Die Lyse it damit bei uns in den Hintergrund gedrängt worden und wird eigentlich nur noch zur Recue-Lyse verwendet, egal ob mit oder ohne Lyse alle Patienten mit ACS fahren wir bei Wind und Wetter ins Katheterzentrum.

Vielleicht kann ja Herr SSS noch einmal ein paar verbindliche aktuelle Leitlinien hier kurz für uns Zusammenfassen.

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Erik Eichhorn
Rett-Med
DMF-Moderator im Forum Rettungsdienst und präklinische Notfallmedizin


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BeitragVerfasst: 25.04.05, 17:00 
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Wohnort: Niedersachsen
Erik Eichhorn hat geschrieben:
Vielleicht kann ja Herr SSS noch einmal ein paar verbindliche aktuelle Leitlinien hier kurz für uns Zusammenfassen.


Soll ich wirklich? :wink:
Also, ich versuche mal aus meinem persönlichen Blickwinkel die Entwicklun einschl. Guidlines darzustellen:

Früher gab es die Lyse. Dann wurden die Katheterinterventionen immer sicherer und einfacher und besser (Stents, GPIIbIIIa-Antagonisten..), es folgten die ersten Studien PTCA vs. Lyse. Die waren erst gar nicht so einheitlich und erst Metaanalysen zeigten einen Vorteil für die PTCA. Dann viel den Leuten auf, dass nicht überall ein Katheterlabor vorrhanden ist. Man schsute sich die o.g. Studien an und fand, dass tatsächlich die Effektivität der PTCA (auf den ersten Blick) unabhängig von Zeitintervall Randomisierung vs. PTC war, nicht jedoch die Lyse, die wurde rasch schlechter. Dann kam die DANAMI-Studie aus Dändmark, und die zeigte, dass auch ein Transfer in ein PTCA-Zentrum besser war als Lyse. Schließlich gab es noch diverse "drip and shift" Studien mit GP-IIbIIIa-Antagonisten für den Transport, die den Zeitverlust PTCA ves. Lyse wettmachen sollten.
Die Entwicklung resultierte in Äußerungen renomierter Kardiologen, dass die PTCA so viel besser sei, dass auch erhebliche Zeitverluste vs. Lyse zu akzeptieren seien.

Schließlich ist es jedoch in Deutschland insbesondere der Gruppe um Herrn Arntz aus Berlin zu verdanken, die Zeit wieder ins Spiel gebracht zu haben ("time is muscle"): Analysen der Überlebensrate in Abhängigkeit, ob das Infarktgefäß zum Zeitpunkt der PTCA schon offen ist oder nicht, sowie die Captim-Studie (Prae-Hospitale Lyse vs. PTCA) brachten den Zeitfaktor wieder ins Rennen. ´Die Deutsche Gesellschaft für Kardiologie empfiehlt daher zunächst mal folgende Zeitfenster

Erstkontakt bis prästat. Fibrinolyse („contact to needle“) <30 min
Einleitung der Fibrinolyse stationär („door to needle“) <30 min
Max. tolerabler Zeitverlust PCI versus Lyse 90 min
Erstkontakt bis PCI („contact-to-balloon“) <120 min
Einleitung der primären PCI („door to balloon“)
mit Ankündigung <30 min
ohne Ankündigung <60 min
Und sie fordert usn auf, über eine Optimierung der Logistik (Netzwerkbildung...) möglichst flächendeckend in D diese Intervalle einzuhalten.

Bei diesen Leitlinien http://www.dgk.org/leitlinien/LL_ACS_Teil_2.pdf fehlt jedoch der Aspekt der frühen Infarkte. Auf den letzten Kongressen, auf denen ich war (ESC und AHA 2004) sprachen plötzlich Alle über "abortetd infarction". Also Infarkte mit Beschwerdedauer <120min, bei denen offensichtlich der Zeitfaktor wesentlich kritischer ist, aus Registerdaten (ca. 200.000 Pat) ergab sich eben die o.g. Aquevalenzzeit von knapp 60min. Prospektive random. Studien gibt es zu diesem Patientengut bisher nicht, aber auch die DGK hat immerhin
In dem Positionspapier (zusammen mit der DIVI) zur praeklinischen Versorgung folgendes geschrieben:
"In den Leitlinien wurde auf dem Boden neuer Erkenntnisse festgelegt, dass zwischen Beginn einer möglichen Thrombolyse und der Durchführung der Intervention nicht mehr ls 90 min vergehen dürfen. Dieser Zeitrahmen ist allerdings selbst in großstädtischen Regionen nur für etwa die Hälfte der Patienten einzuhalten. Darüber hinaus ist in den rsten 3 bis 4 h nach Symptombeginn dieser Zeitverlust von wesentlich größerer edeutung als zu einem späteren Zeitpunkt, da nur durch frühzeitige Wiedereröffnung
des thrombotisch verschlossenen Infarktgefäßes eine für die Prognose wichtige Rettung vom Absterben bedrohten Myokardareale möglich ist."
http://www.dgk.org/leitlinien/Positions ... ienten.pdf

Diese Leitlinien tragen Folgendem Rechnung:
1) diese superfrischen Infarkte werden im Rettungsdienst besonders häufig gesehen
2) Die PTCA vs. Lyse Studien erfassen bis auf Captim diese superfrischen Infarkte kaum. Die frühen Infarkttoten sterben aber außer an Kammerflimmern häufig am kardiogenen Schock, der sich möglicherweise durch eine sehr frühe Reperfusion via Lyse vermeiden lässt (s. auch Captim). Der Hauptvorteil der PTCA in den Studien war die Vermeidung des Re-Infarktes. Möglicherweise haben aber die Pat., die von einer besonders frühen Reperfusion mittels Lyse profitiert hätten zum Randomisierungszeitpunkt nicht mehr gelebt oder waren schon im Schock. Ich gebe zu, rein schriftlich läßt sich das so kurz vor Feierabend nur schwer erklären. Vielleicht kann ich in einem ergänzendem Posting nochmal ansezten (morgen oder so..)

Vielleicht zur Erklärung ein Fallbeispiel für den sinnvollen Einsatz der Lyse trotz unmittelbar verfügbarem Katheterplatz:
35j. Pat mit typ. AP, 20min nach Beginn in der Notaufnahme, EKG o.B. (trotzdem ASS und Liquemin), nach 1-2 Minuten Frequenzalarm: AV-Block III°, ST-Hebungen inferior.
Sofortige Lyse und transvenösen Pacer, dann ins Katheterlabor: Dort Plaquesaufbruch der rechten Karnzarterie (also sicher stattgehabter Gefäßverschluss) mit TIMI III-Flow (also normal) EKG normal, keine CK!

So, jetzt muss ich erstmal heim, mehr und vielleicht auch klarer in der Diskussion in den nächsten Tagen,

schönen abend, SSS

PS: Wie gesagt, da steckt einiges an persönlicher Meinung drin.


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BeitragVerfasst: 25.04.05, 18:46 
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Beiträge: 1343
Wohnort: Hansestadt Greifswald
Vielen Dank für diese ausführliche Zusammenstellung, die sicher die ein oder andere Entscheidung erleichtern kann.

Trotzdem bleibt die Entscheidung schwierig. Alle Papiere sprechen nur vom Erstkontakt, der Beschwerdebeginn wird dabei aber nie wirklich berücksichtigt. Und was machen wir nun mit dem "unkomlizierten" STEMI-Patient, der Beschwerden seit 90 min hat und weitere 90 min bis auf den Tisch braucht? Laut DGK gerade noch im Limit, klappt es aber aus irgendwelchen Gründen mit der PTCA nicht, rückt er auch gefährlich nah aus dem optimalen Zeitfenster für eine Lyse.
Für mich bleibt als Fazit...immer wieder eine wohl zu überlegende Entscheidung, bei der vor allem FRÜHZEITIG daran gedacht werden sollte, dem Patienten eine Coro angedeihen zu lassen und nicht erst, wenn der Patient fertig "verpackt" im NAW liegt und sich die Frage nach dem Transportziel stellt.

Bei uns fragt in der Regel der NEF-Fahrer sofort bei Patientenkontakt und möglicher Indikation für eine Coro die umliegenden Zentren ab. Das schafft klare Zeitvorteile.
Ausserdem nehmen wir an der PREMIR-Studie teil, mal sehen welche Ergebnisse die bringt.

Spannende Diskussion.

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Erik Eichhorn
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BeitragVerfasst: 26.04.05, 22:42 
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Wohnort: Österreich
hallo!

haben leider keine angio rund um die uhr in der rel. näheren umgebung zur verfügung. dizur nächsten angiomöglichkeit (tagsüber) sind die anfahrtszeiten von 20min - 60 min, je nachdem aus welchem gebiet wir kommen - sehr ländliche struktur.

lyse bekommen wir in den nächsten wochen :wink: wir haben diesbezüglich im rd noch keine erfahrungen.

bis jetzt war es so, dass wenn wir von weit ausserhalb kommen, wo natürlich die angio am weitesten entfernt ist, sind wir immer zuerst das heimat-kh angefahren. weil wir, von dieser entlegenen gegend kommend, bei unserem kh vorbeifahren. dort erfolgt die internistische abklärung, und wenn möglich weitertransport zur angio (wenns nicht gerade mitten in der nacht ist), ansonsten "nur" lyse im kh.


schönen abend,

romy


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BeitragVerfasst: 28.04.05, 19:56 
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nochmal kurz zum Thema Lyse und die Kosten.
Bei uns ist dies wie folgt geregelt. Wir sind mit der ersten Packuung in Vorkasse gegangen in Absprache mit der Klinik. Also 1000 € vorgestreckt, sozusagen.
Danach läuft jetzt alles so, wenn ein Pat. eine Lyse präklinisch bekommt, erhält der NEF Fahrer von der Notaufnahme eine neue Packung von der Klinik und bestellt nach, denn die Lyse wäre in dem Fall sowieso Gegenstand der KH-Behandlung geworden, weil keine Angio z. Zeitpunkt möglich gewesen wäre. (Jede 4. Packung geht zu unseren Lasten!!!)
Wenn wir die Kosten allein tragen müssten, wäre die präklinische Lyse ohne Angio-Labor auf die Dauer nicht bezahlbar, denn die Kassen sind sehr hart, was die Kostenübernahme betrifft. Von denen sehen wir keinen Cent und nur durch dieses Abkommen mit der Klinik ist eine solche Verfahrensweise überhaupt möglich.
Muss aber ehrlicherweise sagen, dass die Gespräche mit der Klinik und unserem ärtzlichen Leiter RD sich über Wochen und Monate hingezogen haben, weil die Klinik den Standpunkt vertreten hat, ein Angio-Labor innerhalb kürzester Zeit erreichbar und nahezu 24 h besetzt, macht eine präklinische Lyse de facto überflüssig.

Deshalb auch, um Erik Eichhorn zu zitieren: Wer bei drei nicht auf den Bäumen ist, wird angiografiert !

In wieweit dies immer gerechtfertigt ist oder nicht, wage ich nicht zu bewerten.

Fakt ist, dass bei uns noch immer wesentlich mehr Pat. eine PCTA bekommen und die präklinische Lyse zwar sehr gern "genommen wird", wenn nicht anders möglich ( also besonders nachts ), aber doch die Kostenfrage leider immer mehr im Vordergrund steht.

Die Zahl der Lyse im RTW ist im Übrigen bereits wieder im Sinken, nach relativ kurzer Einführungszeit - schätze es liegt auch an den Kosten.

Wie finanziert Ihr das Ganze???

Ergebnisse unserer Studie kommen zum entsprechenden Zeitpunkt hierher, aber z.zt sind sie noch nicht repräsentativ - zuwenig INPUT vorhanden!

guts Nächtle

asbmichel

P.S. Denk t bitte an die Ausgangsfragestellung von Dr. Erbscherdtner und verliert Euch bitte nicht zu sehr in Fragen der Diagnostik, die natürlich sehr wichtig und interessant sind, aber nicht im Vordergrund stehen solten - es geht um eine Umfrage schlechthin!!
Verzeihung, wenn dies schulmeisterhaft klingt, aber ich habe den Eindruck, dass dies ein wenig in den Hintergrund gerät.

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BeitragVerfasst: 29.04.05, 16:23 
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Hallo!

Ich glaube das mit der Umfrage habe ich bei näherem Hinsehen doch falsch verstanden.
Also prinzipiell gibt es in unserem Rettungsdienstbereich schon eine 24 Stunden Angio. Deshalb habe ich auch dort meine Stimme abgegeben.
Aber diese Angio ist halt 55 km entfernt und das nur auf Landstraße.
Präklinische Lyse gibt es bei uns nicht, da muß man das nächste KH anfahren.

Und wenn ich mir nur die Ausstattung unseres NEFs anschaue, dann hätte ich glatt beim letzten Punkt "kein 12-Kanal-EKG" abstimmen müssen.

Es gibt sie also noch, die Notarzt-Standorte hinter den sieben Bergen...

P.s. in unserem RTW ist aber ein 12-Kanal-EKG


Gruß Gasmann


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BeitragVerfasst: 02.05.05, 15:35 
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Wohnort: Niedersachsen
Hallo Leute,
wir diskutieren hier munterund derweil gibts neue Guidlines!
http://www.escardio.org/knowledge/guide ... s.htm?home

Das sind zwar guidlines zur PTCA allgemein, allerdings auch mit klaren Vorgaben zum Vorgehen bei STEMI und NSTEMI. Insgesamt wird insgesmat die Lyse gestärkt (bei Symptomen <3h) aber jetzt auch die frühe post-Lyse-PTCA selbst nach erfolgreicher Lyse empfohlen.

Grüsse SSS


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BeitragVerfasst: 02.05.05, 21:10 
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DMF-Moderator

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Beiträge: 983
Hallo Gasman !

Zitat:
Und wenn ich mir nur die Ausstattung unseres NEFs anschaue, dann hätte ich glatt beim letzten Punkt "kein 12-Kanal-EKG" abstimmen müssen.

Es gibt sie also noch, die Notarzt-Standorte hinter den sieben Bergen...

P.s. in unserem RTW ist aber ein 12-Kanal-EKG


Nur eine Frage: Hat NEF und RTW unterschiedliche Betreiber, oder was für einen Sinn macht dieses Konzept für die Verantwortlichen ?

Trotzdem Danke für so eine ehrliche Antwort

Gruß

Erbschwendtner

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Dr.Ch. Erbschwendtner
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BeitragVerfasst: 03.05.05, 20:49 
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Beiträge: 36
Hallo Dr. Erbschwendtner!

Also NEF und RTW haben den gleichen Betreiber. Ja und der Sinn dieses Konzepts ist mir bisher verborgen geblieben...

Aber ich sollte mich hier in aller Öffentlichkeit lieber nicht mehr über die Ausstattung unseres NEF auslassen, sonst wird es erstens peinlich und zweitens muß ich mich wieder aufregen. :(
(und außerdem würde mir das sowieso keiner glauben)

Gruß Gasmann


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