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medizin-forum.de • Thema anzeigen - Notfallmeldung "Infarkt"
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BeitragVerfasst: 15.04.05, 11:26 
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Ich sach auchmal was, obwohl ich ja schon bei Hypnos meinen Senf dazu gegeben habe:

Meine Differentialdiagnosen sind
1) Infarkt
2) Aortendissektion

Ad 1: Wenn das EKG auch nur halbwegs aussagekräftig ist, passt es nicht zu einem Infarkt, der solche Symptome (brutalster Schmerz und Pulslosigkeit) macht.
Ad 2): Ist für mich ausreichend wahrscheinlich, weil:
- s. ad 1
- Pulslosigkeit bei ja offensichtlich für Schreien noch ausreichendem Kreislauf :!:
- Schmerzcharakteristik

Also mein Vorgehen: Keine Lyse (Heparin und ASS hätte ich vielleicht auch gemacht, häufig entwickeln sich ja die differentialdiagnostischen Gedanken erst im Einsatzverlauf), Transport in eins der beiden Interventionszentren vor Ort (@Doc Alf: wahrscheinlich in das andere :wink: :D ), keine Intubation vor Ort.

Der Pat hat meiner Ansicht nach auf jeden Fall ein "BCS" (ein Bad-Card-Syndrom", wie einer meiner klinischen Lehrer zu sagen pflegte)

SSS


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BeitragVerfasst: 15.04.05, 12:02 
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Hallo,

ich schließe mich dem Stephan schlichtweg an, da dies auch meine DD trifft!
Hätte ebenso nicht lysiert, zumindest nicht enzymatisch. Analgosedierung, dennoch Intubationsbereitschaft.
Anfahrt einer Klinik mit Thoraxchirurgie.


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BeitragVerfasst: 15.04.05, 13:13 
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Martin Stadler hat geschrieben:
Anfahrt einer Klinik mit Thoraxchirurgie.


Tja, die ist aber mind. 40km weg (wenn sie überhaupt Lust hat aufzunehmen, gell DocAlf), in die andere Himmelsrichtung dann ca. 80km (die nehmen immer :wink: )

SSS


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BeitragVerfasst: 15.04.05, 13:40 
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um es noch mal klar zu sagen:

Dieser Pat. hätte keinen 40 km - Transport überlebt:

- blau-grau um den Hals herum
- nicht wirklich kommunikationsfähig
- schweißig, fahrig, kein Blickkontakt, verdreht teilweise die Augen

Eben einfach nur schlecht. :(

Das er schnell ins KH muß, da sind wir uns wohl alle einig - bleibt die Frage: ASS/Heparin ja oder nein :?:

Die Auflösung kommt dann auch bald....

mfg

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Dr. A. Flaccus
Facharzt für Anästhesie
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BeitragVerfasst: 15.04.05, 13:51 
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Beiträge: 3329
Zitat:
Dieser Pat. hätte keinen 40 km - Transport überlebt:

- blau-grau um den Hals herum
- nicht wirklich kommunikationsfähig
- schweißig, fahrig, kein Blickkontakt, verdreht teilweise die Augen


Naja, wenn der klinische Eindruck des Patient soo schlecht ist, ist die Entschdeidung jedoch wiederum einfach (unabhängig ob TAA oder AMI): nächstes bestmögliches KH anfahren.
Kein ASS, höchstens 5000 IE Heparin i.v.


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BeitragVerfasst: 15.04.05, 13:54 
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Martin Stadler hat geschrieben:
Anfahrt einer Klinik mit Thoraxchirurgie.


Hm...

rechtfertigt die beschriebene Symptomatik den langen Transport? :?:

zzgl. Anmelden, Antwort abwarten usw. ? :?:

Ganz sicher, daß es KEIN Infarkt ist?

Also: So mutig bin ich nicht, wenn ich ehrlich bin... :wink:

_________________
Dr. A. Flaccus
Facharzt für Anästhesie
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BeitragVerfasst: 15.04.05, 16:07 
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Beiträge: 418
ein blickwinkel, unter dem man die problematik auch sehen kann, wäre der folgende:
Wenn der Pat. bei einer möglichen Aortendissektion nicht überlebt, bis er in einem Zentrum mit Kardiochirurgieist, dann wäre ein Infarkt (anstelle einer Dissektion) sozusagen seine einzige Überlebenschance. So könnte man rechtfertigen, sich voll auf den Infarkt zu konzentrieren und die Alternative zu ignorieren.
Ob das meine Lösung wäre weiß ich nicht, vermutlich aber eher nicht, denn sich so sicher sein, daß der Pat. mit der Dissektion stirbt, daß man die Möglichkeit völlig ignoriert, kann man sich meiner Ansicht nach nicht.
Zum Thema ASS und Heparin muß man sich fragen, was man damit jetzt für den Pat. wenn er denn einen Infarkt hätte, überhaupt herausholen kann, wenn er sich schon in so einem Zustand befindet.
Formal ist das EKG meiner Ansicht nach schon als Infarkt-EKG zu interpretieren, da es ST-Hebungen in 2 konkordanten Ableitungen zeigt. Trotzdem stimme ich sss zu, daß die klinik nicht zum befund passt, auch wegen der massiven zirkulatorischen beeinträchtigung (obwohl wir auch schon nstemi's mit kardiogenem schock hatten).

grüße

downcase


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BeitragVerfasst: 15.04.05, 16:21 
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Beiträge: 61
Wohnort: Niedersachsen
downcase hat geschrieben:
Zum Thema ASS und Heparin muß man sich fragen, was man damit jetzt für den Pat. wenn er denn einen Infarkt hätte, überhaupt herausholen kann, wenn er sich schon in so einem Zustand befindet.


Naja, so ca. 30-50% Reperfusionswahrscheinlichkeit

Muss jetzt aber heim, habe das WE ausnahmsweise frei
SSS


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BeitragVerfasst: 16.04.05, 17:07 
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Hallo !

Interessanter Beitrag !

Also in erster Linie wird es wohl ein ruptirierendes thoralales Aortenaneurysma sein.

Von der vorhergehenden Diskussion ausgehend würde ich das Risiko eines Transportes ins 40 km entfernte KH eingehen.

Warum, für einen Infarkt ist eine PCI-Zeit von unter 3 h immer noch gut, ist es jedoch ein rupturierndes AA, ist Zeitgewinn, die einzige Chanse.

In Anbetracht des geschilderten AZ ist das BCI mit schlechter Prognose wahrscheinlich.

Differentialdiagnostisch ist eine zentrale PAE nicht ausschließbar - EKG Kriterien , klinische Zeichen ?

Bin gespannt wie es weiter geht.

Gruß

Erbschwendtner

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Dr.Ch. Erbschwendtner
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DMF-Moderator im Forum Rettungsdienst und präklinische Notfallmedizin


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BeitragVerfasst: 17.04.05, 11:13 
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Beiträge: 4399
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Moin!

So. Dann will ich´s mal auflösen:

Nachdem EKG im Auto geschrieben war :arrow: sofortiger Transport in PTCA-Zentrum mit Voranmeldung "akuter MI mit kardiogenem Schock".

Eintreffzeit Notaufnahme: keine 40 min. nach Alarmierung :!:

Dort Kontroll-EKG: Nur Hebung in I und V6 -> Internist stutzt, überlegt -> dies sei kein klassischer Infarkt...

Währenddessen wird Pat. reanimationpflichtig ( 5 min. im Krhs.) -> nach leidlicher Stabilisierung: Echo -> Pericarderguß, kleiner rechter Ventrikel, großer linker Ventrikel.

Verdachtsdiagnose: thorakales AA

Der Pat. wird erneut reanimationpflichtig und verstirbt kurze Zeit später ohne die reale Möglichkeit einer Intervention.

Fazit: Mit der Diagnose Infarkt habe ich mich geirrt, aber wie ich bereits sagte: Ich nahm das "häufig vorkommende" an, zumal Klinik und EKG dafür deutliche Hinweise gaben. Und wenn´s dem Pat. so schlecht geht, wie in diesem Fall, dann muß man sich entscheiden.
Ich habe mich für den schnellstmöglichen Transport in die nächstgelegene Klinik entschieden und dies auch wohl ganz gut umgesetzt (unter 40 min nach Alarm).

Selbst wenn ich vor Ort auf Aneurysma getippt hätte - es wäre nur eine :!: Differentialdiagnose :!: gewesen und ich hätte das Risiko eines langen Transportes primär sicher nicht auf mich genommen, zumal mich mein Eindruck ja nicht täuschte, daß der Pat. nicht mehr lange durchält :cry:

So, jetzt bin ich gespannt auf die abschließende Diskussion.

mfg

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Dr. A. Flaccus
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BeitragVerfasst: 17.04.05, 20:06 
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Hallo !

Um es vorweg klar zu sagen: "Ich lehne mich jetzt mal ganz weit aus dem Fenster !"
Und es ist meine ganz persönliche Meinung !

Ich habe mir so meine Gedanken gemacht:

:arrow: Häufiges ist häufig und selteneres ist seltener !

Richtig, aber, wenn das seltene wahrscheinlich wird, kann ich es nicht einfach mehr verleugnen.

:arrow: Klinische Untersuchung als Hinweis ?

Soweit ich dem Beitrag entnehmen konnte, keine Pulse an den Armen, übriger Pulsstatus ?

:arrow: Seltenes ?

Gerade seltenes, aber gefährliches muß ich in meiner DD berücksichtigen.

:arrow: Transportziel ?

30 Minuten längere Transportzeit ?

PCI im Dienst oder nur im Stand by ?

Thoraxchirurgie ?

Ab dem Zeitpunkt, wo ich an ein Aneurysma denke, muß ich mir mein Transportziel genau überlegen, wo bei u.a. obige Faktoren einfließen werden.

Ich stehe nach wie vor zu meiner (aus der Ferne getroffenen) Entscheidung, ein Haus mit Thoraxchirurgie anzufahren, allerdings mit dem hohen Risiko (bei einem Aneurysma !) mit einem NACA 6 - 7 anzukommen.

:arrow:
Zitat:
Selbst wenn ich vor Ort auf Aneurysma getippt hätte - es wäre nur eine Differentialdiagnose gewesen und ich hätte das Risiko eines langen Transportes primär sicher nicht auf mich genommen, zumal mich mein Eindruck ja nicht täuschte, daß der Pat. nicht mehr lange durchält


Das darf ich salopp so zusammenfassen: "Schnell ins nächste KH, wenn auch nur fraglich geeignet, bevor MIR unterwegs was passiert."

PS.: Das ist natürlich nur eine sehr persönliche Ansicht von mir, wobei ich zugebe, daß die Entscheidung vor Ort von vielen Faktoren geprägt wird, die ich nicht kenne und daher nicht berücksichtigen kann. Es soll dies auch kein Statment hinsichtlich der Qualität der Versorgung / Notfallmedizin sein. In den diversen Beiträgen in verschiedensten Foren habe ich doch den Eindruck bekommen, daß Sie ein sehr kompetenter und motivierter Kollege sind.

Damit stelle ich meine Meinung einer hoffentlich ebenso kritischen Diskussion

Gruß

Erbschwendtner

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Dr.Ch. Erbschwendtner
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BeitragVerfasst: 17.04.05, 22:51 
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Registriert: 06.03.05, 08:30
Beiträge: 4399
Wohnort: Hildesheim
Dr. Ch. Erbschwendtner hat geschrieben:
Ab dem Zeitpunkt, wo ich an ein Aneurysma denke, muß ich mir mein Transportziel genau überlegen, wo bei u.a. obige Faktoren einfließen werden.

(...)
Ich stehe nach wie vor zu meiner (aus der Ferne getroffenen) Entscheidung, ein Haus mit Thoraxchirurgie anzufahren, allerdings mit dem hohen Risiko (bei einem Aneurysma !) mit einem NACA 6 - 7 anzukommen.

(..)
Das darf ich salopp so zusammenfassen: "Schnell ins nächste KH, wenn auch nur fraglich geeignet, bevor MIR unterwegs was passiert."



Moin!

...uups!
Na, mit dem letzten Satz haben Sie mir aber ganz schön eingeschenkt... :oops:
Wenngleich Ihr "PS" das wieder etwas relativiert.

Dennoch wäre ich - gerade als Moderator dieses Forums :!: - etwas vorsichtig mit solchen Äußerungen.

Ich war hier nicht etwa feige, sondern ich habe die Prioritäten vor Ort anders gesetzt, weil ICH der Meinung war, hier geht es um einen Infarkt und dessen schnelle Erstversorgung.
Das Aneurysma war für mich nicht vordergründig - und selbst wenn doch: Es sind ja nicht "nur" die 30 min. mehr, sondern auch die Wartezeit während der Anmeldung über Funk und die bange Frage: Nehmen die mich überhaupt (ernst??) :?: Wenn da ein NA 40 km übers Land dackelt, mit akutem Thoraxschmerz und ST-Hebungen im EKG...?

Aber an all´ das habe ich in dem Moment auch gar nicht gedacht. Ich dachte: Es ist wohl ein Infarkt, also behandelst Du Ihn so und bringst den Pat. schnellstmöglich in die Klinik.

Leider habe ich mich geirrt. :cry:
Und habe das hier sogar öffentlich gepostet.

Und jetzt schreibt Herr Erbschwendtner, ich wollte den Pat. einfach nur schnell loswerden... :x
Das ärgert mich schon ein wenig, wenngleich es im Kern ja stimmt: So ein Pat. gehört schnellstmöglich in die Klinik, das war mein Ziel.

Dennoch muß man aufpassen, wie man auf solche Fallbeispiele reagiert. Es zeugt nicht gerade von guter Fehlerkultur, wenn man seinem Gegenüber indirekt "Feigheit" unterstellt. :(
Das führt am Ende nur zu einer Abflachung der Diskussion, weil sich keiner mehr traut, etwas zu sagen.
Es würde mich freuen, wenn wir zukünftig etwas sachlicher diskutieren könnten und solche Seitenhiebe vermeiden.

Vielen Dank! :)

_________________
Dr. A. Flaccus
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BeitragVerfasst: 18.04.05, 06:51 
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Beiträge: 983
Hallo !

Ich habe durchaus bewußt, am Anfang und Ende des Beitrages darauf hingewiesen, daß dies meine ganz persönliche Meinung ist.

Warum habe ich das Zielkrankenhaus absichtlich so hinterfragt ?

Ich arbeite in einem kleineren KH im internistischen Aufnahme- und Intensivbereich. Relativ häufig erlebe ich die Situation (ob bodengebunden oder fliegende NAs), daß weil der Patient relativ schlecht ist, das nächste KH angefahren wird, ob der Patient dort dann versorgt werden kann, ist dem NA dann (relativ) egal.

Der Zeitverlust, selbst bei schnellstem Arbeiten in der Klinik, nie wieder auf zu holen.

Daher ist es mir ein großes Anliegen, die präklinisch Aktiven auch immer wieder an diese Problematik zu erinnern.

Darf ich Ihr Fallbeispiel hypothetisch weiter denken.
Einlieferung - kein Infarkt.
Echo: Pericarderguß, V.a. Aneurysma
Thorax CT (falls möglich): Aneurysma bestätigt
Telefonate zur Übernahme
Telefonate wegen Transport
Summe der Zeit bis hier .... ???
Wer macht dann den Sekundärtransport ? Welche Vorlaufzeit ?

Darum glaube ich, daß sobald ich eine entsprechende Verdachtsdiagnose in den Raum stelle, auch das geeignete Krankenhaus anfahren muss.

Ich möchte (wie auch in meinem PS) noch einmal klarstellen, daß dies kein persönlicher Angriff weder auf Sie noch auf sonst wen sein, soll, ...

Zitat:
Und jetzt schreibt Herr Erbschwendtner, ich wollte den Pat. einfach nur schnell loswerden...
Das ärgert mich schon ein wenig, wenngleich es im Kern ja stimmt: So ein Pat. gehört schnellstmöglich in die Klinik, das war mein Ziel.

:arrow: Die Aussage stimmt ja auch, Schnellst möglich in die geeignete Klinik, soll es wohl lauten.

Wobei ich zugebe: Möglicherweise hätte ich vor Ort wie Sie entschieden. Schockierter Patient, fragliche Bettenzusage, ...
Das habe ich ja auch im ersten Posting betont: Es gibt viele Faktoren/Lokalgegebenheiten vor Ort, die eine Entscheidung beeinflussen, die im Rahmen einer solchen Fallbesprechung nicht übermittelbar sind

Gruß

Erbschwendtner

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Dr.Ch. Erbschwendtner
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BeitragVerfasst: 18.04.05, 09:03 
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Registriert: 23.01.05, 18:29
Beiträge: 36
Hallo!

Da möchte ich aber auch noch mal etwas dazu sagen.

Wie hätte denn die Beurteilung ausgesehen, wenn der Fall anders ausgegangen wäre. Der Pat. wäre mit der Verdachtsdiagnose Thorakales Aortenaneurysma in die Herz-Thorax-Chirurgie gefahren worden, vorbei an dem 10 min entfernten PTCA-Zentrum.
Leider hat der Patient das nicht überlebt, da während der Fahrt verstorben. In der Obduktion zeigt sich, daß der Pat. doch einen Infarkt hatte und evt. durch eine Akut-PTCA hätte gerettet werden können...

Ich weiß nicht, ob dieser Patient eine Chance gehabt hätte, selbst wenn er gleich in die vermeintlich richtige Klinik gefahren worden wäre. Dort steht in Regel auf eine wage Verdachtsdiagnose auch kein OP-Team inkl. Kardiotechniker im OP jederzeit bereit, um den Patienten sofort zu operieren. In der Regel wird auch hier eine gewisse Vorlaufzeit notwendig sein.

Und wenn es um die Zeit geht:

1. Zeit für die Diagnosestellung in beiden Kliniken gleich (im PTCA-Zentrum wird sie aber früher gestellt)

2. Zeit für die Abklärung, ob Thoraxchirurgie aufnehmen kann in beiden Fällen gleich

3. Zeit zur Alarmierung des gesamten OP-Teams in beiden Fällen gleich (V.a. wenn es sich um Rufdienste handelt)

Fehlt nur noch der Sekundärtransport. Aber da kann man sich notfallmäßig einen RTW bestellen, oder vielleicht sogar einen RTH

Also dann, frei zur weiteren Diskussion


Gruß Gasmann


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BeitragVerfasst: 18.04.05, 11:10 
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Registriert: 15.09.04, 16:01
Beiträge: 1343
Wohnort: Hansestadt Greifswald
DocAlf hat geschrieben:
Dennoch muß man aufpassen, wie man auf solche Fallbeispiele reagiert. Es zeugt nicht gerade von guter Fehlerkultur,...


Eine spannende Diskussion, die ich von fachlicher Seite auch nicht näher beleuchten will. Persönlich hat mich Dr. Flaccus' Satz angesprochen, weswegen ich ihn hier nocheinmal zitiere.

Ja es geht um Fehlerkultur, Menschen machen Fehler, Rettungsassistenten machen Fehler, Ärzte machen Fehler. Schön, wenn jemand hinterher den Mut hat, sich einer solchen Diskussion (nicht anonym) zu stellen. Das war der Grund, warum wir in diesem Forum vor einiger Zeit anfingen Fallberichte zu veröffentlichen. Es hilft allen Beteiligten sich hinterher einmal ganz persönlich und still zu fragen, wie man wohl selbst unter genau diesen Umständen reagiert hätte.
Und es hilft uns von dieser "Culture of Blame" wegzukommen, bei der mit ausgestrecktem Zeigefinger der Schuldige gesucht wird.
Vielleicht ist der eigentlich Schuldige ja der Krankenhausbedarfsplan, der die Thoraxchirurgie vor einem Jahr wegrationalisiert hat, vielleicht war es auch Petrus, der an genau jenem Tag mit einem Unwetter verhinderte, dass der RTW das entferntere Krankenhaus erreicht. Usw, usf.

Lieber Herr Flaccus nochmals vielen Dank für dieses spannende und lehrreiche Fallbeispiel, ich hoffe sie beehren uns bald wieder.

An dieser Stelle möchte ich gerne mal auf die Seite der Kollegen aus Tübingen hinweisen. Dr. Rall hat sich in besonderer Weise rund um das Thema Patientensicherheit und -simulation einen Namen gemacht.
http://www.pasis.de ist das jüngste Kind des TüPASS-Teams und ein wertvoller Beitrag zur Patientensicherheit.

Prädikat: empfehlenswert

_________________
Erik Eichhorn
Rett-Med
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