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medizin-forum.de • Thema anzeigen - Wie wirkt Ketamin
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 Betreff des Beitrags: Wie wirkt Ketamin
BeitragVerfasst: 21.03.05, 20:27 
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Registriert: 21.03.05, 13:11
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Wohnort: Hessen
Hallo wir hatten am Wochenende eine groß Übung, ich war Mime und hatte ein

Schädelhirntrauma, Beckenfraktur und eine geschlossene Thorax verletzung. Ich bekam 60mg Ketanest und 2mg Dormicum (ich wiege so um die80kg).
Wie hätte ich mich nach dieser Dosis richtig verhalten können.

Ich weis durch meine Ausbildung zur Krankenschwester das diese Medikamente im Notfall zur Sedierung verwendet werden. Habe aber jedoch keine enaue Ahnung über Wirkung usw.


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 Betreff des Beitrags:
BeitragVerfasst: 21.03.05, 21:50 
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Registriert: 04.02.05, 17:48
Beiträge: 96
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Hallo Lisa!

Die meisten Patienten werden in dieser Dosierungskombination ruhig daliegen, stöhnen, eventuell die Muskeln verkrampfen und mit den Augen rollen.

Eine Ketamin-Analgosedierung ist meistens sehr unästhetisch.

Ketamin bewirkt eine sogenannte "dissoziative" Anästhesie/Analgesie.
Das heißt, das Bewußtsein ist von seinen Empfindungen abgekoppelt. Der Patient nimmt den Schmerz als solchen nicht mehr bewußt wahr, macht dabei aber nicht den entspannten Eindruck eines Patienten, der eine hohe Dosis Morphium erhalten hat.

Da das Ketamin dem LSD chemisch sehr nahe steht, macht es gelegentlich auch Halluzinationen, Geräuschüberempfindlichkeit und (Alb-)Träume, die den Unruhezustand noch weiter verstärken.

Durch das Dormicum sollen diese Nebenwirkungen reduziert werden. 2 mg erscheinen mir aber etwas wenig, um eine entspannte Analgosedierung zu erreichen. Im Einzelfall kann eine Zurückhaltung mit Dormicum allerdings durchaus geboten sein.

Viel Spaß noch weiterhin beim "Mimen"!

LG
Karsten Walter

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BeitragVerfasst: 22.03.05, 16:13 
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Registriert: 21.03.05, 13:11
Beiträge: 58
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Vielen Dank, jetzt weiß ich bescheid und kann mich dann noch besser verhalten als an diesem Wochenende!!!

Ich bin erstaunt wie schnell ihr mir geantwortet habt :shock:

Bin total begeistert von diesem Forum :D


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 Betreff des Beitrags: ketamin bei sht
BeitragVerfasst: 23.03.05, 15:58 
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Registriert: 18.02.05, 18:27
Beiträge: 418
erwähnenswert wäre vielleicht noch, dass ketamin bei schädelhirntrauma relativ kontraindiert ist, wenn der pat. nicht beatmet wird, da dann der intrakranielle druck dadurch ansteigen kann.

grüße

downase


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 Betreff des Beitrags:
BeitragVerfasst: 23.03.05, 16:05 
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Registriert: 04.02.05, 17:48
Beiträge: 96
Wohnort: Münsterland
Korrekt, downcase!

Bei beatmeten Patienten mit SHT stellt Ketamin inwischen definitiv keine Kontraindikation mehr dar...


K.W.

Anästhesist & Notarzt

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BeitragVerfasst: 24.03.05, 00:41 
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Registriert: 30.01.05, 21:42
Beiträge: 20
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Moin!

da muss ich glatt mal nachfragen:
gilt das auch für "normale" Ventilation oder sollteman immer noch der Empfehlung folgen, leicht zu hyperventilieren?

Gruß

Andreas


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 Betreff des Beitrags: downcase
BeitragVerfasst: 24.03.05, 08:06 
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Registriert: 18.02.05, 18:27
Beiträge: 418
hallo,

alle mir bekannten und einigermassen aktuellen quellen sprechen sich dagegen aus, neurotraumatisierte pat. routinemäßig zu hyperventilieren. das solltewenn überhaupt nur passieren, wenn man bei nachgewiesen erhöhtem hirndruck durch ein vasogenes ödem (und ausdrücklich nicht durch ein hämatom) eine kurze hirndruckkriese abwettern muss. es muss ferner unter kontrolle der blutgase (pco2) erfolgen und es darf ein arterieller (nicht endexspiratorischer) pco2 von 25, besser 30 mmHg keinesfalls unterschritten werden,weil dann zerebrale ischämie durch vasokonstriktion der hernversorgenden gefäße droht.
da man präklinisch weder die möglichkeit hat, ausmass und ursache des hirndrucks festzustellen noch das ausmass der hyperventilation zu kontrollieren, ist hyperventilation definitiv keine routinemassnahme beim sht-pat. in der präklinik.

ein mir bekannter neurochirurg ist der ansicht, dass die präklinischen ziele der behaldung von neurotraumatisierten pat bestehen in:
analgesie/sedierung/narkose
sicherung der atemwege
normoventilation
normotonie
schneller transport in eine geeignete klinik.

nichts anderes also als allgemein-notfallmedizinische basics.

grüße

downcase


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 Betreff des Beitrags:
BeitragVerfasst: 24.03.05, 10:15 
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Beiträge: 96
Wohnort: Münsterland
Besser und treffender hätte man es gar nicht sagen können, downcase.

Wenn Hyperventilation, dann nur unter klinischer Kontrolle des arteriellen (oder enttidalen) CO2, wobei lediglich eine mäßige Hyperventilation anzustreben ist (pCO2 ca. 35 mmHg).
Ein pCO2 von unter 30 mmHg gilt als problematisch und wird heute nicht mehr empfohlen.

Gruß
Karsten Walter

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BeitragVerfasst: 10.04.05, 09:35 
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Beiträge: 32
Moin moin,

zu diesem Beitrag ist mir noch was ein- bzw.aufgefallen.

Downcase hat die Behandlungsziele aufgezählt, da ist mir die Normotonie aufgefallen.
Das hört sich so an, dass auf jeden Fall eine Normotonie angestrebt werden sollte.

Beispiel: isoliertes SHT, RR 180/100, senke ich dann mit Ebrantil den RR?
Ich habe da so eine Formel im Kopf : Mitt:Art.Druck - Intracranieller Druck = cerebr.Perfusionsdruck.

Das heißt für mich, wenn der Patient im Rahmen einer Autoregulation den RR ansteigen lässt, weil der cerebr.Perufusionsdruck nicht mehr ausreichend ist, ist es dann nicht fahrlässig den RR zu senken?

Im Gegensatz dazu, bei einem stumpfen Bauchtrauma, Patient blutet ins Abdomen, RR auf niedrigem Niveau stabil(etwa 90-100 syst.), dann finde ich es ebenso absurd den RR mit Volumen oder Katecholaminen normwertig halten zu wollen.


Dann habe ich noch was im Hinterkopf, vielleicht hat jemand was genaueres dazu:

Soll bei Ketanest S die Nebenwirkung einer Hirndrucksteigerung nicht verringert worden sein?
Kennt jemand Gründe die dagegen sprechen, Trapanal bei einem polytraumatisierten Pat. mit SHT einzusetzen?


Danke im Voraus


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BeitragVerfasst: 10.04.05, 16:33 
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Hallo Doc Westerland!

1) bei einer ICB oder SAB ist der Blutdruck auf normotone Werte zu senken, da sich die Blutung (wie auch beim Abdominaltrauma) verstärken kann.
Hat ein Patient mit isoliertem SHT einen so hohen Blutdruck wie beschrieben, war dieser entweder Ursache für die Blutung (erst Blutung, dann Sturz... kommt auch gelegentlich vor), oder aber die Folge der traumatisch bedingten Kopfschmerzen, einem allgemein schlecht eingestellten arteriellen Hypertonus oder einer anderen extracerebralen Ursache (z.B. Stress, periphere Verletzungen etc.).
Diese Fälle müssen natürlich akut mit einer antihypertensiven Therapie angegangen werden.
Ganz schlecht sieht es natürlich für den Patienten aus, wenn es sich bei den hypertonen Kreislaufverhältnissen um eine aufgehobene Blutdruckregulation aufgrund massiven Hirndrucks im Hirnstamm handelt ("Druckpuls").

Anders sieht es beim Erfordernishochdruck des Gehirnes beim Apoplex aus. Der ist nötig, um auch eine Perfusion der perifokalen, ödematösen Gewebeanteile zu gewährleisten. Diese Hypertonie behandelt man in der Regel nicht.


2) Barbiturate zur Narkoseinduktion (z.B. Trapanal) haben sich nicht als Vorteil gegenüber anderen Substanzen erwiesen. Das günstigste Narkotikum beim polytraumatisierten Patient ist meiner Meinung nach das Etomidat, weil es die geringsten kardiovaskulären Nebenwirkungen hat.


3) beim Ketanest S sind mir keine Vorteile gegenüber dem Razemat beim SHT bekannt. In beiden Fällen ist eine Beatmung anzustreben.


Gruß

Ani

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BeitragVerfasst: 10.04.05, 17:06 
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Hallo
habe zwei Fragen!!!!!!!!!

:arrow: 1. was bedeutet ICB und SAB diese Abkürzungen sind mir nicht geläufig :!: :?:
:arrow: Wie stellt man im RD den itracraniellen Druck fest :?: (best. Messmethode)

Danke


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BeitragVerfasst: 10.04.05, 17:24 
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Hallo Lisa!

Zu Deinen Fragen:


1) ICB = intracerebrale Blutung

SAB = Subarrachnoidalblutung


2) Es gibt Symptome, die im Rettungsdienst auf einen erhöhten Hirndruck hinweisen können.
Als Beispiele seinen Pupillendifferenzen/ -veränderungen, Kopfschmerzen, psychische Veränderungen, Bewußtseinseintrübungen, schwallartiges Erbrechen mit Übelkeit, pathologische Atmungsformen, Kreislaufstörungen (ausgeprägte Blutdruckanstiege mit Bradycardie, sog. "Druckpuls") genannt...

Gruß

Ani

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BeitragVerfasst: 10.04.05, 17:40 
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hallo,

> Das hört sich so an, dass auf jeden Fall eine Normotonie angestrebt werden sollte.

dass es keine medizinische regel gibt, die als absolutes dogma gilt, ist hier denke ich jedem klar. in der mir bekannten literatur wird durchgängig normotonie als ein anzustrebendes therapieziel empfohlen. was nach angaben eines mir bekannten neurochirurgen nicht mehr empfohlen wird, ist das anheben normotensiver werte in den hypertensiven bereich (das ist vor einer zeit mal durch die fachliteratur gegeistert).
zu ihren beispielen: ein erheblich hypertensiver wert kann bei schrankenstörungen und störungen der zerebralen autoregulation zur entstehung eines hirnödems beitragen bzw. das ausmaß einer arteriellen intrakraniellen blutung verstärken. ich wäre vermutlich auch eher zurückhaltend damit, ihn zu senken aber "angestrebt werden sollte" und "immer mit allen verfügbaren mitteln erzwugen werden" ist ja auch ein unterschied.
zu ihrem hypothensiven beispiel: ob katecholamine eingesetzt werden sollten, muss sicherlich vom ausmass der hypotonie abhängig gemacht werden. ich wäre aber mit volumentherapie auch bei mäßiggradiger hypotonie nicht sparsam, wenn ein sht vorliegt. ein druck von 90 wäre mir bei einem sht definitiv zu niedrig um noch nicht einmal volumen zu geben. sht ist eine meines erarchtens anerkannte kontraindikation gegen permissive hypotonie.

> Kennt jemand Gründe die dagegen sprechen, Trapanal bei einem polytraumatisierten Pat. mit SHT einzusetzen?

die doch ausgeprägte kreislaufdeprimierende wirkung scheint mir ein ganz gutes argument zu sein (es sei denn der pat. ist entweder hypertensiv oder aber nicht zirkulatorisch beeinträchtigt,was bei einem polytrauma eine eher seltene situation darstellen dürfte).

grüße

downcase


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 Betreff des Beitrags:
BeitragVerfasst: 10.04.05, 18:08 
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Beiträge: 194
Wohnort: Hamburg
Hallo Downcase,

sorry wenn ich mich als Nichtshamane mal zu Wort melde.

Ich hatte letztens eine Diskussion mit einem unserer NAs (oberärztlicher Gasmann mit Erfahrung im neurochirurgischen OP) genau über die Frage Thiopental bei einem kreislaufinstabilen SHT-Pat.. Er war der Überzeugung, dass auch ein instabiler Pat. mit Thiopental eingeleitet werden sollte. Der Grund hierfür liegt wohl bei einer recht starken Senkung des ICP.
Sollte es zu einer ausgeprägten Hypotonie (v.a. in Kombination mit Relaxanzien) kommen plädierte er für eine mehrmalige 0,1 mg titrierte Gabe von Adrenalin (präklinisch).

So hab mal wieder meinen Senf dazugegeben.

Gruß


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BeitragVerfasst: 10.04.05, 18:28 
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Registriert: 04.02.05, 17:48
Beiträge: 96
Wohnort: Münsterland
Hallo Thomas!

Etomidat senkt ähnlich stark wie Thiopental den ICP. Beide Substanzen tun sich da nicht viel.
Dafür sind die kreislaufrelevanten Nebenwirkungen viel ausgeprägter als beim Etomidat.

Da nach ein paar Minuten nach der Induktion die Wirkung vom Thiopental vorbei ist, wäre dieser Vorteil sowieso nicht mehr gegeben. Es sei denn, die Narkose wird mit Thiopental fortgeführt. Das ist aber aufgrund der zu erwartenden Kreislaufreaktionen im RD nicht zu empfehlen.

In der Neuroanästhesie wird eine Langzeitsedierung bei erhöhtem Hirndruck aufgrund des fehlenden Benefit nicht mehr empfohlen.

Gruß

Ani

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