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medizin-forum.de • Thema anzeigen - Ungewöhnliches Schrittmacher-EKG
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 Betreff des Beitrags: Ungewöhnliches Schrittmacher-EKG
BeitragVerfasst: 04.07.12, 21:31 
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Interessierter

Registriert: 16.10.11, 07:17
Beiträge: 6
Hallo Foraner,

hatte eben einen Einsatz mit seltenem SM-EKG-Befund. Ich schreibe das hier nicht, um meine Rettungs-Assis (beide noch jung und unerfahren) zu kritisieren, denn SM-EKGs sind ja nicht sooo einfach zu beurteilen. Also nicht falsch verstehen, wenn ich sage "die haben dies oder das falsch erkannt", das ist einfach nur eine Ablaufbeschreibung, keine Kritik an den beiden!

Zunächst nur RTW vor Ort, Meldung "Kreislaufprobleme". Vorgealterte Dame Jg.37, vor einer Woche Schrittmacherimplantation, gestern entlassen. Alle Unterlagen samt SM-Ausweis liegen beim Hausarzt :roll:

Der Patientin wurde nachmittags zunehmend schwindelig, klagt Schwächegefühl, keine Synkope, kein Sturz. Lt. Angehörigen habe die Patientin schon in der Klinik wenig gegessen und getrunken, heute auch fast nichts.
RR um die 80 syst. im Sitzen, im Liegen um 110/70, HF 65-73, Patientin fühlt sich im Liegen gleich besser. Zugang bei schlechten Veneverhältnissen nicht möglich. Die RTW-Besatzung beginnt den Transport, wobei die Angehörigen vehement auf Verbringung in die 35 km entfernte Klinik, in der der SM implantiert wurde, bestehen (nächstes Krankenhaus der Grundversorgung wäre 7 km entfernt).

Nach 10 min Transport wird die Patientin zeitweise benommen und schläfrig, die Assis meinen, ventrikuläre Salven und sogar Torsade-de-Points beobachtet zu haben, konnten diese nicht im Rhythmusstreifen erfassen. NA wird gerufen.

Dieser findet eine kreislaufstabile (RR weiterhin 110-115 syst.), sichtbar exsikkierte (stehende Hautfalten), gut ansprechbare Patientin vor. Im EKG eine absolute Arrhythmie mit Eigenfrequenz 65-73, alle 10 sec ein regelrechter SM-Spike mit Ventrikelantwort (typischer, VES-artiger Kammerkomplex). Scheint also ein Einkammerschrittmacher zu sein, was bei AA ja Sinn macht.

Alle 2-3 min kommen 5-10 regelrechte, SM-ausgelöste QRS-Komplexe mit einer HF von 73 direkt in Reihe und die Assis sagen, das seien diese komischen Salven, die sie auch vorher beobachtet hätten. War im Prinzip eine "optische Täuschung" dieses EKG-Bild für Salven zu halten. Durch ihre Breite blieb zwischen den VES-ähnlichen QRS-Komplexen mur eine ultrakurze ST-Linie, weswegen sie schneller wirkten, als die nur 1/4 so hohen und schmalen eigenen QRS der Patientin. Zudem hatten die Assis die SM-Spikes nicht registriert.

Dann zeigte sich aber ein ungewöhnliches EKG, Bild, das ich (obwohl Internist) so noch nie gesehen habe:

Bis zu viermal die Minute und nur alle 2-3 Minuten auftretend wurde der regelrechte SM-Spike nicht von dem klassischen, VES-artigen Kammerkomplex beantwortet, sondern von einem ganz anderen, kleineren und schmäleren QRS (aber etwas breiter und höher als die Eigen-QRS). Es war also kein Exit-Block, wie bei SM-Sonden-Dislokation, da kommt nach dem Spike ja gar keine Ventrikel-Antwort.

Ich reime mir das Ganze so zusammen, dass hier vielleicht eine Mikro-Dislokation der Sonde vorlag, sie also noch Kontakt mit dem Ventrikelgewebe hatte, aber an einer ganz minimal anderen Stelle, so dass der dort ausgelöste QRS-Komplex anders aussah. Beim Googlen finde ich zwar die typischen EKGs eine Exitblockes bei völligem Kontaktverlust zwischen Sondenspitze und Myokard, aber kein einziges EKG, dass dem von mir beobachteten ähnelt. Daher meine Frage, ob jemand sowas schonmal gesehen hat und was das sein könnte?

Zusammenfassend meine ich, dass die EKG-Veränderung nichts mit den klinischen Symptomen der Patientin zu tun hatte, sondern diese einfach durch die Exsikkose als hypotone Kreislaufdysregulation zu werten sind. Behandelt wurde daher mit großzügig Volumengabe (Ringer). Da ich Dienstschluss hatte und wir direkt an der Wache vorbeifuhren, habe ich die Patientin nicht selbst begleitet, sondern der mich ablösende Kollege stieg an Wache statt mir zu. Daher hatte ich auch keine Rücksprache mit den Kollegen im Zielkrankenhaus.

Danke für Eure Mühe!

bolus


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BeitragVerfasst: 05.07.12, 05:48 
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Registriert: 18.02.05, 18:27
Beiträge: 418
vermutlich schrittmacherfusionssystolen.
damit sich der stimulierte qrs deutlich ändert müsste sich auch die elektrodenposition deutlich ändern, sonst gäbe es ja auch kein pace mapping.
können sie das ekg posten?

grüße

downcase


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BeitragVerfasst: 05.07.12, 17:51 
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Interessierter

Registriert: 16.10.11, 07:17
Beiträge: 6
Hallo Downcase,

vielen Dank für das hilfreiche Stichwort der Fusionssystole! Damit habe ich beim Googeln und in meinem EKG-Buch jetzt ähnliche EKG-Bilder gefunden, wie ich sie bei der Patientin sah. Ich denke, das ist die Lösung und lag bei ihr vor. Wieder was gelernt!

Zumindest dürfte ich richtig damit gelegen haben, dass zwischen dem klinischen Beschwerdebild und diesem EKG-Befund kein Zusammenhang bestand. Ein Anruf auf Wache erbrachte, dass die Patientin auf dem Transport zunehmend hypotone Blutdruckwerte mit leichten Bewusstseinseintrübungen und Schläfrigkeit zeigte. Akrinorgaben brachten wohl keine Abhilfe (ich denke, das war wirklich ein Volumenmangel-Problem). An das EKG komme ich leider nicht ran, alle Streifen verblieben in der Klinik.

Danke für die Erhellung!

bolus


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