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medizin-forum.de • Thema anzeigen - Notarztmangel
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 Betreff des Beitrags: Re: Notarztmangel
BeitragVerfasst: 02.08.12, 09:34 
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Weil beide Wunschzettel völlig andere Lösungen, Strategien und Intentionen verfolgen. Deshalb würde es in der Realität zu keinem Konsens kommen. :)

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 Betreff des Beitrags: Re: Notarztmangel
BeitragVerfasst: 02.08.12, 10:56 
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Das ist richtig. Gut erkannt. Die Zustimmung zur Übernahme ärztlicher Aufgaben durch Nichtärzte setzt vorraus, dass man die sog. Priorisierungsdebatte führt und den Ressourcenmangel akzeptiert. Ich tue das nicht. Ich lehne die Priorisierungsdebatte als unethisch ab und halte den angeblichen Ressourcenmangel für schuldhaft hausgemachte Mißwirtschaft. Die Priorisierungsdebatte selbst ist aus meiner Sicht eine Art Rettungsboot-Ethik obwohl wir (noch) in Rufweite der Küste sind.

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Herzlichen Gruss
Ihr Achim Jäckel
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 Betreff des Beitrags: Re: Notarztmangel
BeitragVerfasst: 02.08.12, 15:32 
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Auch ohne Priorisierungsdebatte steht Deutschland vor einem großen Problem. Es werden und fehlen täglich Ressourcen im Bereich des Notarztwesen.

Weitere Komponenten sind:

- Kirschner et al. hat sich nicht durchgesetzt. - es gibt keine validen Daten aus Deutschland die annähernd diese These untermauern, noch unterstreichen können, das dieses Notarztsystem (und ich will den NA nicht abschaffen) eine bessere Qualität oder Überlebenswahrscheinlichkeit liefert, als andere Systeme
- in Deutschland immer noch keine Ergebnis- und Prozessqualitäten der rettungsdienstlichen- und notärztlichen Versorgung gemessen werden und somit ein internationaler Vergleich stattfinden kann
- Deutschland im Bereich der Reanimation (dort wo gemessen wird) international als deutlich schlechter in seinen Ergebnissen dasteht, als es paramedicale oder gemischte Systeme mit Hauptanteil über Paramedics liefern können

Wenn wir uns nun nicht ein zukunftsträchtiges System überlegen und konzipieren (gemeinsam), steht Deutschland von einem massiven Personal und vor Ergebnisqualitätenproblem.
Da ist es dann auch eher unerheblich, wie viel NA oder NFS man sich im RD wünscht.

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 Betreff des Beitrags: Re: Notarztmangel
BeitragVerfasst: 02.08.12, 21:26 
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Kollege Jaeckel, Sie sprechen mir absolut aus der Seele. Ihre Worte treffen genau meine eigenen Gedankengänge.

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 Betreff des Beitrags: Re: Notarztmangel
BeitragVerfasst: 03.08.12, 08:55 
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@Ani: Danke.
@S_Steingrobe: Wie immer stimme ich Ihnen zu, wenn es um wünschenswerte Verbesserungen geht. Aber aus der Tatsache, dass man etwas am derzeitigen System verbessern sollte, folgt nicht notwendigerweise der grundsätzliche Systemwechsel. Vor allen Dingen dann nicht, wenn der grundsätzliche Systemwechsel soviele juristische und berufspolitische Tretminen beinhalten würde. Ein schwerstkranker Patient hat in meinen Augen im Akutfall ein Recht auf eine notärztliche Versorgung. Es gibt schlicht keinen Grund, ihm diese zu verweigern. Und wer denkt, er wäre besser als Ärzte, für den wäre doch ein Medizinstudium ein Klacks. Man muss ja auch als Arzt nicht zwingend unerfahren und untrainiert sein. :wink: Allein 4 bis 5 RD-Kollegen in meinem Kreis, mit denen ich im letzten Jahr unterwegs war, sind angehende Mediziner. Kein einziger ist gelangweilt, weil er als engagierter RDler alles schon konnte/wusste.

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Ihr Achim Jäckel
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 Betreff des Beitrags: Re: Notarztmangel
BeitragVerfasst: 03.08.12, 09:10 
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Oh nein, das muss man nicht. Dafür kenne ich einige gute Notärzte. :)

Ein Systemwechsel bzw. eine Systemveränderung wird uns unweigerlich bevorstehen, so denke ich und wenn man die Zeichen der aktuellen Probleme deutet. Es muss ja nicht unweigerlich zu Lasten des Patienten gehen, wenn man den Patienten als wichtigsten Qualitätsfaktor in den Vordergrund rückt und darauf berufend diese Veränderungen geschehen.

Sie sehen das von Ihrere Seite aus sicherlich logisch und nachvollziehbar, wenn Sie sagen das der Patient ein Anrecht auf eine notärztliche Versorgung hat.

Hier setze ich dann wiederum nochmal an und frage nach:
Warum glauben Sie, das hier die Versorgung besser ist - nachgewiesener Maßen gibt es keine Zahlen, die das bestätigen können.

Ich denke, um diese These wirklich untermauern zu können, müssen wir die Qualität der ärztlichen und nicht-ärztlichen Leistung wirklich messen.
Die heutzutage getätigten Daten sind nicht ausreichend vorhanden, werden nicht ausgewertet und sind noch teilweise subjektiv gefärbt. (Verbesserung des Patienten durch die eigenen Hand bewertet, etc.)

Wir können eben nicht auf der einen Seite sagen: Es muss eine notärztliche Versorgung geben (die muss es, aber die Frage ist - "wann und in welchem Umfang".) und auf der anderen Seite melden sich immer mehr Notarztstandorte ab, wie auch weiterhin immer weiter Ärzte das Land verlassen und zu wenig ausgebildet werden.

Notarzt weiterhin ja, aber wo wir ihn ressourcengerecht einsetzen können.
Dafür benötigt es eine bessere Ausbildung für das Rettungsdienstfachpersonal, um die Einsätze die die notärztliche Expertise nicht benötigen, abzuarbeiten. Flächendeckend.

Diese Grenze und den zukünftigen NA Einsatzkatalog festzulegen, gilt es auch zu reformieren.

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 Betreff des Beitrags: Re: Notarztmangel
BeitragVerfasst: 03.08.12, 09:23 
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Moin Sascha!

Zitat:
Notarzt weiterhin ja, aber wo wir ihn ressourcengerecht einsetzen können.
Dafür benötigt es eine bessere Ausbildung für das Rettungsdienstfachpersonal, um die Einsätze die die notärztliche Expertise nicht benötigen, abzuarbeiten. Flächendeckend.

Diese Grenze und den zukünftigen NA Einsatzkatalog festzulegen, gilt es auch zu reformieren.


Da stimme ich Dir uneingeschränkt zu!

Dennoch stimmt auch das, was Kollege Jäckel hier formuliert hat: Ein Verzicht auf den Notarzt ist nicht hinzunehmen. Dieses System hat sich bewährt.

Deutschland ist ein reiches Land, unser Gesundheitssystem eines der besten der Welt. Dennoch läuft hier vieles nicht richtig, die Mittel sind falsch verteilt und viele "Anreize" verkehrt.
Genau dort gilt es anzusetzen - nicht aber mit der Streichung des Notarztwesens.

Was den Beweis der besseren Qualität angeht: Wie will man das auswerten? Hast Du einen Vorschlag?

Gruß

Alfred Flaccus

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Dr. A. Flaccus
Facharzt für Anästhesie
- Notfallmedizin -
DMF-Moderator


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 Betreff des Beitrags: Re: Notarztmangel
BeitragVerfasst: 03.08.12, 10:37 
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S_Steingrobe hat geschrieben:
Hier setze ich dann wiederum nochmal an und frage nach:
Warum glauben Sie, das hier die Versorgung besser ist - nachgewiesener Maßen gibt es keine Zahlen, die das bestätigen können.
Die umfangreichste medizinsche Ausbildung ist wohl derzeit die ärztliche. Gerade bei der zunehmenden Zahl der Einsätze, die nicht notfallmedizinisch algorithmisch abgearbeitet werden können, ist eine breite Ausbildung und Erfahrung der Versorgung dienlich. Das ist kein "Glaube" sondern (komme gerade aus dem NEF-Nachdienst) langjährige Erfahrung, wenn auch nur schwer messbar. Aber es ist mir wirklich egal, wie der Ausbildungsabschluß heißt. Wenn die Ausbildung besser und umfangreicher ist, als die ärztliche Ausbildung, ist mir die Bezeichnung egal. Dann melde ich mich an. ;-) Habe z.B. für Spezialsituationen mit PHTLS solche Erfahrungen gemacht. Ich arbeite bei einem VU auf der BAB lieber mit einem trainierten Feuerwehr-Kollegen zusammen, der diese Algorithmen kennt, als mit einem hinzukommenden OA, der für die Spezialsituation nicht adäquat ausgebildet ist.

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Herzlichen Gruss
Ihr Achim Jäckel
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 Betreff des Beitrags: Re: Notarztmangel
BeitragVerfasst: 03.08.12, 14:11 
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Dr. A. Flaccus hat geschrieben:

Deutschland ist ein reiches Land, unser Gesundheitssystem eines der besten der Welt. Dennoch läuft hier vieles nicht richtig, die Mittel sind falsch verteilt und viele "Anreize" verkehrt.
Genau dort gilt es anzusetzen - nicht aber mit der Streichung des Notarztwesens.

Was den Beweis der besseren Qualität angeht: Wie will man das auswerten? Hast Du einen Vorschlag?

Gruß

Alfred Flaccus


Moin Alfred,

es ging mir auch gar nicht darum, das Notarztwesen abzuschaffen.
Unser Gesundheitswesen mag eines der besten der Welt sein (mir fehlt der gesamte Überblick über das riesige System), dennoch ist es unser Rettungsdienst nicht.

Beispiele zur Qualitätsmessung und Zahlen zum Vergleich:

Auszug 2011 aus dem Reanimationsregister:

Deutschland USA (Wake County - Seattle)
ROSC 46,89 % (n=2330) 69,39 % (n=1314)
CPR Bystander 17,79 % 72 %
8 min arrival EMS 77,31 % n.a.
8 min CPR started 59,60 % n.a.
Call to CPR started n.a. 91 %
(4 min. duration)
discharge alive 15,63 % / no CPC status n.a.
CPC 1/2 n.a. 48 %

Dies sind einige Zahlen im Vergleich. Quellen deutsches Reanimationsregister 2011 Utsteinstatistik und gleiches Wake County - Medic One - Seattle.
Es wäre schon einmal ein Anfang wenn jede Klinik und jeder Rettungsdienst verpflichtet wären, Ihre Daten nach Utsteinstandard zu erheben und zu öffentlich zu publizieren.

Weiterhin wären Skill Assessments und autonome Überprüfungen jeglicher Einsätze relevant, die einen entsprechenden Invasivitätsgrad haben. Somit könnte man durch die Supervision und das Anlegen von Standards, Probleme und Qualitätsverluste erkennen, die nachgebessert werden müssen. (ärztliches und nicht ärztliches Personal).
Nachweisen von Skills in einem jährlichen Skill Assessment und eine umfangreiche Prüfung aller relevanten Komponenten alle 2 Jahren.
Bildung eines präklinischen Institutes für wissenschaftliche Forschung, welches die Daten aus den RD Bereichen sammelt und veröffentlicht.
Scoresysteme einrichten und anhand dieser in Kombination des Patientenverlaufs von Präklinik bis Klinikentlassung die Qualität der Versorgung und das relevante Outcome messen und nachgehend durch unabhängiges Institut bewerten lassen.
CIRS Systeme einführen und ein besseres Fehlermanagement etablieren. Jeder muss Fehler melden und sich somit "selbst anzeigen", wenn ein solcher begangen wurde. Fortentwicklungen aus Fehlern und Festlegung neuer Konzepte zur Vermeidung in der Zukunft.


@jaeckel:

Nur weil die ärztlichste Ausbildung derzeit die umfangreichste ist, heißt das per se nicht, das sie auch in der Notfallmedizin die beste Qualität liefert. Dazu müsste man Messungen machen und dieses im Vergleich zu wenig arztlastigen oder rein paramedicalen Systemen beweisen. Oben gepostete Zahlen zeigen derzeit jedenfalls ansatzweise den Gegenteil zu der von Ihnen erbrachten These. Wobei da die Qualifikation nur ein Teil ausmacht und das Gesamtsystem auf eine höhere Effizienz und vor allem auf die Ergebnisqualität ausgelegt ist, welches bei uns nicht der Fall ist.

Ich kann Ihre Aussage nachvollziehen, dennoch ist es eher der "Glaube" und nicht die evidenzbasierenden Fakten, das der Arzt als Notfallmedizin (und hier die heterogene Masse betrachtet) per se überlegen ist.
Wiederum: Es geht nicht um die Abschaffung des NA Systems, nur um die Optimierung der Ressourcen und Verteilung, sowie um die qualitative Messung der Arbeit, derer jeder sich unterziehen lassen muss. Nur so können wir ein besseres System konzeptionieren und uns den Systemen annähern, die derzeit bessere Qualitäten präsentieren können.

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 Betreff des Beitrags: Re: Notarztmangel
BeitragVerfasst: 03.08.12, 15:15 
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S_Steingrobe hat geschrieben:
Nur weil die ärztlichste Ausbildung derzeit die umfangreichste ist, heißt das per se nicht, das sie auch in der Notfallmedizin die beste Qualität liefert.
Qualität kann man immer verbessern. Ihre obigen Vorschläge für das ärztliche wie nichtärztliche Personal sind ja geeignet das generell zu verbessern.
S_Steingrobe hat geschrieben:
das der Arzt als Notfallmedizin (und hier die heterogene Masse betrachtet) per se überlegen ist.
Das würde ich auch so nicht behaupten. Aber 2 Dinge behaupte ich: 1) Immer mehr Einsätze bewegen sich in der Tendenz durch den Niedergang unserer Versorgungsstrukturen weg von der messbaren Schema-F-Notfallmedizin, die man nach SOP oder Notfall-Algorithmus abarbeitet und durch Codierungen sinnvoll dokumentieren könnte. Und 2) zur kompetenten Abarbeitung und oft Deeskalation dieser Einsätze mit oftmaligem Verbelib der Patienten in der häuslichen Umgebung hilft möglichst breites medizinisches Wissen und Erfahrung sowie das immer noch in der Gesellschaft breit akzeptierte Rollenbild "Arzt". Oftmals übernimmt man in dieser Rolle dann unübertragbar juristische und ethische Verantwortung, die sonst niemand übernehmen kann und auch, so erlebe ich es im Dienst immer wieder, aus gutem Grund nicht übernehmen will.

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 Betreff des Beitrags: Re: Notarztmangel
BeitragVerfasst: 03.08.12, 15:43 
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@Sascha

Die von Dir angeführten Parameter reichen bei Weitem nicht aus, komplexe Systeme miteinander zu vergleichen. Auch wenn es nur Beispiele sind. Das sind immer nur einzelne Aspekte, die betrachtet werden. Komplexe Systeme in der Medizin zu bewerten ist mit das Schwierigste, was es gibt. Das sieht man doch schon daran, daß selbst Leitlinien nichts weiter als Kompromisse sind, weil wir gar nicht immer wissen, was überhaupt gut oder weniger gut ist. Wer legt z.B. fest, wann ein System gut oder eine intensivmedizinische Therapie schlecht ist. Wertungen obliegen z.B. immer einer Subjektivität, die von vielen Einflüssen geprägt ist. Und wer bestimmt die Parameter, mit der man "gut" und "schlecht" festlegt? Woher weiß man, wie aussagekräftig sie überhaupt sind? Und welche Rolle dürfen moralische, ethische, rechtliche und wirtschaftliche Gründe spielen? So einfach, wie Du Dir das vorstellst ist das leider nun mal nicht.

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 Betreff des Beitrags: Re: Notarztmangel
BeitragVerfasst: 03.08.12, 18:49 
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Ihr/Sie habt ja mit vielen Aussagen Recht.

Dennoch kommen wir an den Qualitätsmessungen glaube ich, nicht vorbei.
Diese Daten sind alleine nicht ausschlaggebend, doch können Sie in einem gewissen Maße schon die Qualität eines Systems wiederspiegeln.

Warum hat dieser Bereich so einen hohen ROSC Spiegel, warum sind dort deutlich mehr Bystander und wieso haben die eine so gute Entlassungsrate?

Es ist schon alleine interessant zu sehen, das z.B. Tübingen in Deutschland 1,8 % der Patienten mit ROSC nur einer Hypothermie zuführt. Während andere deutsche Bereiche über 20 % vorweisen können.

Das sind auch strukturelle Probleme, die dahinter stecken, die aber durch Qualitätsmessungen in vielen Bereichen offen und transparent dargestellt werden müssen, um sie danach zu verbessern.

Zum Thema Notfallalgorithmus:

Alle großen Systeme arbeiten weg vom der SOP hin zur individualmedizinschen Versorgung von Patienten nach medizinsichen Leitlinien. Lange ist die Zeit überholt, wo Paramedics stumpf nach einem Algorithmus oder SOP einen Patienten therapieren ohne auf dessen Vorerkrankungen und Medikation individuell einzugehen.
Ich sehe durchaus ihre Argumente, halte aber dagegen das die rein paramedicalen oder gemischten Systeme (wie ich sie in einem anderen Beitrag anführte) sehr hohe Qualitätskriterien erfüllen und ich dadurch weder einbußen in der Qualität erkennen kann, noch das es anscheinend zur Gefährdung von Patienten kommt - bzw. die Kollegen die Verantwortung nicht übernehmen wollen, auch Patienten zu behandeln, um sie danach zu Hause zu belassen.

Ich will gar keinen allgemeingültigen Vergleich wagen, nur zu bedenken geben, dass unser System vor dem Kollaps steht (Rettungsdienst) und wir uns der Systeme in Teilen bemächtigen sollten, die 1. gute und bessere Qualität liefern, als wir derzeit und 2. man zusammen Ideen entwickelt, wie wir unser System ggf. mit Veränderungen, zu einem zukunftsorientierten System bekommen können.

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 Betreff des Beitrags: Re: Notarztmangel
BeitragVerfasst: 03.08.12, 19:47 
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Es gibt in den USA eine genau so große Heterogenität, was den Rettungsdienst angeht, wie in Deutschland. Einen einzigen Standort (Seattle) immer wieder als repräsentativ für ein System anzuführen ist ebenfalls nicht wissenschaftlich. Es gibt in den USA viele Gegenden, wo ich nicht verletzt auf der Straße liegen möchte.

Wir haben uns in Deutschland für das Notarztsystem aus guten Gründen entschieden und müssen sehen, daß wir das Beste aus diesem System rausholen. Deshalb ist die Frage, welches Rettungsdienstsystem besser ist, eigentlich völlig müßig und überflüssig. Entsprechende Vergleichsversuche bringen uns nicht weiter. Wir sollten lieber sehen, wie wir unser System mit den vorhandenen Ressourcen auf einem hohen Niveau halten können.

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 Betreff des Beitrags: Re: Notarztmangel
BeitragVerfasst: 04.08.12, 10:14 
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Du hast Recht mit der Heterogenität. Dennoch wollen wir uns ja nicht die schlechten Bereiche aussuchen und schauen, was die anders machen, sondern die besten. Da ist derzeit Seattle der repräsentativste Bereich weltweit mit, was Innovationen anbelangt.

Den direkten Vergleich kann man auch nicht betreiben, dennoch lassen sich sicherlich Systemkomponenten übertragen, die auch bei uns zu einer Steigerung der Ergebnisqualität führen können. Dieses gilt es aber im Vorfeld zu bewerten und zu überprüfen.

Das Notarztsystem steht eigentlich nicht zur Diskussion, dennoch kann aber die Ressourcenverwendung zur Diskussion stehen und wie viele NA in einem Bereich vorgehalten werden sollten bzw. wann ihr Einsstz wirklich von Nöten ist. Ich denke, das der inflationäre Einsatz wie er derzeit unter vielen Bedingungen stattfindet :) (Bluterbrechen) nicht der Sinn sein kann und hier einfach durch eine homogenere Masse an RFP (NFS) langfristig mehr erreicht wird. Wie weit sich dieses auch auf andere Einsätze wie akuter Asthma Anfall, unklare Bewusstlosigkeit und AMI auswirken wird und diese auch zukünftig zu einem großen Teil ohne NEF auskommen können, wird man durch das neue Ausbildungscurriculum sehen.

Es gibt sicherlich bewiesener Maßen viele Einsatzkategorien, die durchaus durch einen NFS leistbar sind, heute aber noch ein NEF benötigen. Für relevante Einsätze mit hohem Komplikationsgrad wird weiterhin das NEF oder der RTH zur Verfügung stehen.

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 Betreff des Beitrags: Re: Notarztmangel
BeitragVerfasst: 04.08.12, 11:46 
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Zitat:
Es gibt sicherlich bewiesener Maßen viele Einsatzkategorien, die durchaus durch einen NFS leistbar sind, heute aber noch ein NEF benötigen.


Wie kann es Beweise für die Leistungsfähigkeit eines Berufes geben, den es noch nicht einmal gibt? Es gibt doch aktuell noch nicht mal einen Ausbildungskatalog für den zukünftigen Notfallsanitäter. ;)

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