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medizin-forum.de • Thema anzeigen - Intubation- vorgehensweise?
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 Betreff des Beitrags: Intubation- vorgehensweise?
BeitragVerfasst: 18.12.11, 11:28 
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Hallo,

mal angenommen der NA wird zu einem Patienten mit Atemstillstand gerufen, dann müsste er diesen doch intubieren. (Ich weiß, dass er ihn auch über eine Maske beatmen kann, aber mir geht es um die Intubation.)
Wie geht er dann in diesem Fall vor?
Wird der Patient, da er schon bewustlos ist einfach so, direkt intubiert?
Oder bekäme er dann "nur" ein Mittel zum Muskelentspannen (meine ich jedenfalls mal gelesen zu haben), oder gleich eine komplette Narkose?
Das letztere wäre doch sicher am sinnvollsten, damit er nicht unerwartet aufwacht!?
Auch ist es doch möglich dass der Patient trotz Beatmung, reanimationspflichtig werden kann!?
Wenn er nun vorher keine "Narkose" für die Intubation bekommen hätte, wäre es dann möglich dass er schon kurze Zeit nach der Rea (also so zehn Min. danach) wieder komplett zu Bewusstsein sein kommt?
Welche Komplikationen können dann auftreten, wenn der trotz Schlauch im Hals, wach würde?

Ich hoffe ich hab da jetzt nicht allzuviel durcheinander gebracht :oops: . Falls doch tut`s mir leid und ich würde mich freuen in "Laiensprache" aufgeklärt zu werden :wink: !

Jule

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Zuletzt geändert von Jule90 am 18.12.11, 15:11, insgesamt 1-mal geändert.

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 Betreff des Beitrags: Re: Intubation- vorgehensweise?
BeitragVerfasst: 18.12.11, 12:58 
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Hallo Jule,

schön das Du den Weg hier in das Forum zu den Rettungsdienstlern gewählt hast und vielen Dank für die Fragen.

Du hast dort sehr viele Fragen und sehr viele Möglichkeiten schon selbst aufgezeigt. Die Frage so pauschal zu beantworten ist nicht ganz so einfach, aber ich versuche es einfach mal und vielleicht ergänzt der ein oder andere Kollege nochmal.

Eine Intubation soll prinzipiell unter verschiedenen Gesichtspunkten durchgeführt werden:
- Patient hat eine nicht adäquate Atemfrequenz durch einen Umstand hervorgerufen (meist bei Atemfrequenzen unter 8/min)
- die oberen Atemwege (bis zum Kehlkopf) drohen sich zu verschließen, bzw. sind durch die Verstopfung von Blut, Knochsplitter, Mageninhalt bedroht sich zu verschließen
- der Patient hat eine massive Verletzung wo die Übernahme der Atmung von Aussen (kontrollierte Beatmung) aufgrund des Verletzungsmuster und/oder der Schmerzen notwendig ist (meist aufgrund der Nebenwirkung von hochdosierten Schmerzmitteln)
- der Patient hat schwerwiegende Erkrankungen der Lunge/Kreislaufapparates , das eine künstliche Beatmung von Aussen notwendig macht.

Dieses waren einige Ursachen, warum man einen Patienten Intubiert. Unterscheiden muss man grundsätzlich, ob der Patient nur einen Atemweg (Luftröhre und obere Atemwege - vom Mund bis in die Luftröhre hinein) gesichtert bekommen muss, oder ob der Patient auch/oder eine gute und physiologische Beatmung benötigt. Es können beide oder auch getrennt voneinander auftretende Umstände auftreten.

Ob der Patient eine Narkose, also einen "Schlafzustand" dazu benötigt, der die Schutzreflexe wie Schlucken, Würgen etc. ausschaltet, inklusive der eigenen Atmung des Patienten etc. hängt von der Grundsituation ab. Es gibt Patienten, die basierend auf dem Notfallereignis (schwere Schädel Hirn Verletzung) keine Reflexe mehr zeigen und ggf. ohne Medikamente einen Tubus in der Luftröhre akzeptieren. (Dieses würde z.B. dann vom Rettungsassistenten ohne Medikamente durchgeführt werden)
Hat der Patient noch Reflexe, die diesen mechanischen Vorgang der Sicherung der Atemwege durch Würgereize und auch eine schlechte Mundöffnung zum Einführen des Tubus verhindert, werden Medikamente gegeben, die dieses möglich machen.

Nochmal zu deinen Fragen:
Vorgehensweise bei Intubation ist eine gute und vollständige Vorgehensweise. Da die Notfallintubation im Rettungsdienst unter widrigeren Umständen als in der Klinik stattfindet, muss sie noch genauer und umfangreicher vorbereitet werden, damit keine Probleme und Fehler auftreten und man auf Probleme schnell reagieren kann. Die Vorbereitung der Intubationsutensilien ist definiert und auch der Vorgang der eigentlichen Intubation mit Kontrolle der Lage des Tubus (wo er nun letzendlich reingeschoben wurde - Speiseröhre oder Trachea) ist definiert.
Wenn der Patient tief bewusstlos ist, kann er durchaus ohne Medikamente intubiert werden. (wie gesagt, z.B. durch den Rettungsassistenten). Meist wird aber eine ggf. angepasste Medikamentengabe (Narkose durchgeführt - Notarzt) um noch bessere Sichtbedingungen und Beatmungsbedingungen für den Patienten und den Behandler zu schaffen. (kann man leider keine pauschalisierte Aussage für tätigen)
Die klassische Notfallintubation, wie sie heute auch zum Teil noch durch die Paramedics (Rettungsassistenten mit weiteren Kompetenzen) in den USA durchgeführt wird, besteht nur aus einem Muskelrelaxants (lässt die gesamte willkürliche Muskulatur / Atemmuskulatur komplett enstpannen, so das der Patient sie nicht mehr selbst ansteuern kann) und einem "Schlafmittel". Die Abwandlungen dieser und Kompletierung zu einer heutigen umfassenden Notfallnarkose ist die Komponenten Schmerzmittel. Man kann durchaus bei Patienten die schon tief bewusstlos sind, nur mit einer Gabe von einem Muskelrelaxants den Zustand herstellen, um den Tubus in die Luftröhre zu plazieren. Auch dieses ist sicherlich Situationsabhängig, ob man so vorgehen würde, oder nicht.

Ein Patient kann durchaus auch unter Narkose (ggf. nach Zustand des Patienten sogar eher - Medikamente verändern seine Kreislaufverhältnisse, die dann einen reanimationspflichtigen Zustand u.U. auslösen können) reanimationspflichtig werden. Daher muss im Vorfeld genau abgewogen werden, ob und mit welchen Medikamenten eine Narkose bei welchem Patienten einzuleiten ist, damit genau dieses nicht passiert. Auch hier kann man nicht pauschalisieren. Wenn es dann doch zu einer Reanimation unter Narkose kommt, dann sind das manchmal auch Umstände, die nicht vorhersehbar oder abwendbar waren. Hier muss man, gerade bei schwerstkranken Patienten, versuchen das gute Mittelmaß zu finden.

Wenn ein Patient unter Reanimation intubiert wurde, muss er nicht zwangsläufig nach der Reanimation und erlangen eines Kreislaufes, wieder wach werden. Persönlich habe ich nur bei den Fällen ein solches Patientengut beobachten dürfen, die unter meiner Hand (nicht falsch verstehen, also bei meiner direkten Anwesenheit) plötzlich in einen Herz-Kreislaufstillstand gefallen sind. Da konnte beobachtet werden, das sie recht spontan wieder bei Bewusstsein waren, sofern wir interveniert hatten. Bei Patienten, die von uns schon reanimationspflichtig aufgefunden wurden, habe ich dieses noch nicht beobachtet. Sollte es so passieren, würde man sicherlich den Patienten weiter narkotisieren, sofern er eine Spontanatmung (also wieder mit dem Atmen selbständig beginnen würde) bzw. ihn nicht vor Ort wieder erwachen lassen. Das hat sicherlich viele Gründe.

Die Komplikation wach trotz Schlauch im Hals sind vor allem der Würgereiz, dadurch Belastung des Kreislaufsystems, Steigerung des Druckes im Inneren des Kopfes mit Problemen, deutlich erhöhter Sauerstoffverbrauch des Patienten bei meist fehlendem Sauerstoff, Angstzustände des Patienten....im schlimmsten Fall eigenständige Extubation des Patienten (Rausreißen des Tubus, selbständig) mit Verletzungen der Trachea und Stimmbänder. Wie Du siehst, es sind viele Probleme vorhanden, sollte der Patient unter der vorangegangenen Tubusanlage in der Trachea richtig wach werden.

Auf den Anfang zurück zukommen. Die Beatmung mit einer Maske wird im Rettungsdienst nur für einen ganz kurzen Zeitraum durchgeführt, wenn überhaupt. Man hat durch Studien z.B. 2009 herausgefunden, das man egal mit welchem Beutel und Erfahrung des Anwenders, immer einen gewissen Teil von Luft in den Magen beatmet. Das führt zum passiven Erbrechen des Patienten und kann Flüssigkeiten in die Luftröhre kommen lassen, was schwerwiegende Auswirkungen für den Patienten haben würde. Daher empfiehlt man bestimmte Techniken um das zu Verhindern und vor allem im Rettungdienst, wo der Patient zu einem hohen Anteil nicht nüchtern ist, schnellstmöglichst die Luftröhre über diverse Verfahren zu sichern.


Ich hoffe ich konnte Dir ein wenig weiterhelfen, ggf. ergänzen es die Kollegen noch netterweise :).

Lieben Gruß,

Sascha Steingrobe

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Advanced Care Paramedic - Queensland Ambulance Service (Australia)


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 Betreff des Beitrags: Re: Intubation- vorgehensweise?
BeitragVerfasst: 18.12.11, 13:04 
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Beiträge: 294
Jule90 hat geschrieben:
Hallo,

mal angenommen der NA wird zu einem Patienten mit Atemstillstand gerufen, dann müsste er diesen doch intubieren. (Ich weiß, dass er ihn auch über eine Maske beatmen kann, aber mir geht es um die Intubation.)
Wie geht er dann in diesem Fall vor?
Wird der Patient, da er schon bewustlos ist einfach so, direkt intubiert?

Einen isolierten Atemstillstand wird man eher selten vorfinden. I.d.R. handelt es sich bei einem Atemstillstand um Reanimationssituation. Da ein solcher Patient quasi klinisch tot ist, benötigt er (erstmal) keine Narkose und kann ohne weitere Medikamente intubiert werden.
Zitat:
Oder bekäme er dann "nur" ein Mittel zum Muskelentspannen (meine ich jedenfalls mal gelesen zu haben), oder gleich eine komplette Narkose?
Das letztere wäre doch sicher am sinnvollsten, damit er nicht unerwartet aufwacht!?
Auch ist es doch möglich dass der Patient trotz Beatmung, reanimationspflichtig werden kann!?

Sollte sich während bzw. durch die Reanimationsmaßnahmen ein adäquater Kreislauf sowie eine selbständige Atmung einstellen, muss man an eine Narkose denken. So ein Tubus stellt einen sehr unangehmen Reiz dar und verursacht Stress, Würgen,Husten,Pressen etc. Spätestens wenn der Patient anfängt zu Husten o.ä. würde man ihn in Narkose versetzen.
Wach werden lassen wird man ihn erst unter kontrollierten Bedingungen auf einer Intensivstation und nach der Diagnostik.
Zitat:
Wenn er nun vorher keine "Narkose" für die Intubation bekommen hätte, wäre es dann möglich dass er schon kurze Zeit nach der Rea (also so zehn Min. danach) wieder komplett zu Bewusstsein sein kommt?
Welche Komplikationen können dann auftreten, wenn der trotz Schlauch im Hals, wach würde?

Das Patienten nach einer Reanimation sofort wieder wach werden, habe ich bisher nur im TV gesehen.
Ansonsten s.o.

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Hinweis unter Bezug auf §7(3) der Berufsordnung für Ärzte:
Mein Beitrag ist eine Stellungnahme, die auf den vorliegenden Angaben beruht. Sie ersetzt aber nicht die persönliche Beratung, Untersuchung und Behandlung durch Ihren Arzt.


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 Betreff des Beitrags: Re: Intubation- vorgehensweise?
BeitragVerfasst: 18.12.11, 15:09 
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Hallo Sascha, hallo Lizard,

vielen Dank für eure ausführlichen Antworten!

S_Steingrobe hat geschrieben:
- der Patient hat schwerwiegende Erkrankungen der Lunge/Kreislaufapparates , das eine künstliche Beatmung von Aussen notwendig macht.

Dann könnte also ein Patient der eine COPD, Asthma oder ähnliches hat durchaus intubationspflichtig werden?
Kann sich auch während der (z.B. Asthma-)Patient intubiert ist ein Asthmaanfall entwickeln?
Oder ist das aufgrund der Atemwegssicherung eher nicht der Fall?
Woran bemerkt der NA dies?

S_Steingrobe hat geschrieben:
Ob der Patient eine Narkose, also einen "Schlafzustand" dazu benötigt, der die Schutzreflexe wie Schlucken, Würgen etc. ausschaltet, inklusive der eigenen Atmung des Patienten etc. hängt von der Grundsituation ab. Es gibt Patienten, die basierend auf dem Notfallereignis (schwere Schädel Hirn Verletzung) keine Reflexe mehr zeigen und ggf. ohne Medikamente einen Tubus in der Luftröhre akzeptieren. (Dieses würde z.B. dann vom Rettungsassistenten ohne Medikamente durchgeführt werden)
Hat der Patient noch Reflexe, die diesen mechanischen Vorgang der Sicherung der Atemwege durch Würgereize und auch eine schlechte Mundöffnung zum Einführen des Tubus verhindert, werden Medikamente gegeben, die dieses möglich machen....
Dann kann der Patient also trotz Bewusstlosigkeit noch diese Reflexe haben?
S_Steingrobe hat geschrieben:
Wenn der Patient tief bewusstlos ist, kann er durchaus ohne Medikamente intubiert werden. (wie gesagt, z.B. durch den Rettungsassistenten). Meist wird aber eine ggf. angepasste Medikamentengabe (Narkose durchgeführt - Notarzt)
Wie ist denn dann "tief bewusstlos" definiert? Trotz Ansprechen und Schmerzreiz keine Reaktion? Oder gibt es da noch andere Parameter an denen dies fest gemacht wird?

Lizard hat geschrieben:
Einen isolierten Atemstillstand wird man eher selten vorfinden.
Auch wenn es selten ist, gibt es das anscheind. Ausserdem habe ich mittlerweile aus eigener Erfahrung gelernt dass es in der Medizin nichts gibt was es nicht gibt :wink: !

Jule

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 Betreff des Beitrags: Re: Intubation- vorgehensweise?
BeitragVerfasst: 18.12.11, 16:40 
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Beiträge: 294
Jule90 hat geschrieben:

Dann könnte also ein Patient der eine COPD, Asthma oder ähnliches hat durchaus intubationspflichtig werden?

Ja kann er. Allerdings ist das die Ultima ratio. Es wäre insbesondere bei langjährigen COPD Patienten besser um eine Intubation herum zu kommen und wenn möglich nicht-invasive Beatmungesformen den Vorzug zu geben.
Zitat:
Kann sich auch während der (z.B. Asthma-)Patient intubiert ist ein Asthmaanfall entwickeln?
Woran bemerkt der NA dies?

Das kann theoretisch passieren. Man merkt dies (je nach Equipment) an verschiedenen Dingen. Z.b. an einem steigenden Beatmungsdruck.
Jetzt die gesamte (Patho-)physiologie der Atmung und Beatmungstherapien runterzuleiern würde dir, denke ich, nicht viel helfen.

Zitat:
Dann kann der Patient also trotz Bewusstlosigkeit noch diese Reflexe haben?
Wie ist denn dann "tief bewusstlos" definiert? Trotz Ansprechen und Schmerzreiz keine Reaktion? Oder gibt es da noch andere Parameter an denen dies fest gemacht wird?


Zum Thema Bewusstseinslage kannst du dir beispielsweise mal die Glasgow Coma Scale anschauen. Diese Skala hat natürlich ihre Schwächen und Limits, ist aber im Notfall gut anwendbar.
Bei einer GCS <8 besteht formal eine Intubationspflichtigkeit, wobei man das immer vom Einzelfall abhängig machen muss.
Ausserdem wird man noch den Pupillenstatus erheben, aus dem sich so einiges ablesen lässt.
Zitat:
Ausserdem habe ich mittlerweile aus eigener Erfahrung gelernt dass es in der Medizin nichts gibt was es nicht gibt :wink: !

Das stimmt schon, aber ein reiner Atemstillstand entwickelt sich nach sehr kurzer Zeit zu einem Kreislaufstillstand.

Viele Grüße
Lizard

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 Betreff des Beitrags: Re: Intubation- vorgehensweise?
BeitragVerfasst: 18.12.11, 23:19 
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hallo,

vor einigen jahren (könnten auch schon so um die 10 sein) ist im bmj mal eine untersuchung veröffentlicht worden, wo trauma-patienten die bewusstlos waren randomisiert mit oder ohne narkose intubiert worden sind. von den ohne narkose intubierten (wie gesagt, alles trauma-opfer) hat kein einziger überlebt.
obwohl man das ergebnis durchaus unter verschiedenen gesichtspunkten diskutieren kann (z.b. muss man schon sehr schwer verletzt sein, um ohne narkose intubierbar zu sein) bin ich sehr großzügig damit, auch bewusstlose, selbst wenn sie tief bewusstlos erscheinen, mit zumindest einer abgespeckten narkose abzudecken, bevor ich sie intubiere. ausnahme natürlich kreislaufstillstand, wegen der da sicher ausreichenden "intrinsischen narkose".

grüße

downcase


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 Betreff des Beitrags: Re: Intubation- vorgehensweise?
BeitragVerfasst: 19.12.11, 10:05 
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@downcase

das ist richtig. Patientengruppen mit einem GCS 3 hatten keinen Benefit von einem Atemwegsmanagement die über eine supraglottische Atemwegshilfe hinaus ging. Die einzige Patientengruppe die von einer Intubation profitierte war die im GCS Bereich von 5-9 antürlich nur mit relaxation und analgosedierung.. Zu bemerken ist allerdings auch das eine Intubation bei GCS 3 keinen negativen Einfluss hat was die Sterblichkeit betrifft (nein es starben nicht alle). Die Datenlage wird bei uns z.Z so interpretiert, das der Focus auf einem zügigen Transport mit sicherer und guter Ventilation ist. Ob nun mit einer I-Gel oder einem Tubus liegt an der Situation, Manpower und skillmix. Blind zu sagen der Patient hat einen GCS von 3 und braucht einen Tubus ist sicher nicht richtig.
Du sagst ds du auch bei GCS 3 eine "abgespeckte Narkose" einleitest? Wie vereinbarst du das mit einer eventuellen hypotonie (gerade bei Trauma) und auf welchen Erkenntnissen stützt du diese Maßnahme?

Es gibt so viele Studien zu Erfolgsquoten bei der Intubation von Hausärzten, Paramedics, Anästhesisten, und keine Ahnung wen noch, das man immer zeigen kann was man gerade möchte. Jede dieser Studien hat Schwachpunkte und ist schwer mit einer anderen zu vergleichen. Ich finde die Diskussion auch etwas müßig. Es ist eine psychomototische Fähigkeit, die jeder Mensch erlernen kann. Ich könnte einen Büroangestellten nehmen in über 2 Stunden in Landmarks lehren und dann den rest der Zeit über 2 Wochen am Phantom und später am Patienten üben lassen und er hätte auch gute Erfolgsquoten. Es ist wie bei all diesen Skills nicht wichtig welcher Berufsgruppe ein Mensch angehört sondern wie geübt er ist und wie geschickt er im Allgemeinen ist und vor Allem in welcher Situation und in welchem Kontext diese Fähigkeit ausgeübt wird. Ich muss immer schmunzeln wenn man sieht das in einem Vergleich die eien Berufsgruppe im KH oder sogar am Phantom intubierte in einem 4er team, die andere berufsgruppe vieleicht in realen Trauma Szenarios in einem 2er team und so weiter.
Viel wichtiger ist doch welche Hilfsmittel stehen dem Durchführenden zur Verfügung um Fehllagen zu erkennen und zu beheben.

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mfg Marcus

Urban Search and Rescue Paramedic


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 Betreff des Beitrags: Re: Intubation- vorgehensweise?
BeitragVerfasst: 21.12.11, 06:12 
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Hallo,

ich muss da nochmal bezüglich des Asthmas was nachfragen.

Ist in der Notfallmedizin bei einem Asthmaanfall Salbutamol das Mittel der Wahl?
Was ist wenn man das nicht verträgt?
Ich z.B. bekomme unheimliches Herzrassen davon. Ich hatte zuletzt einen Ruhepuls von 90.

Ich nehme mal an dass bei einem Anfall der Puls eh schon sehr hoch ist (hatte glücklicherweise noch keinen), was wäre dann wenn man zusätzlich noch Salbutamol bekommt?
Ihr vom RD könnt ja schliesslich nicht wissen, dass man es nicht verträgt!

Jule

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 Betreff des Beitrags: Re: Intubation- vorgehensweise?
BeitragVerfasst: 21.12.11, 06:58 
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Von "Unverträglichkeit" kann man in diesem Fall eigentlich nicht sprechen, da die Erhöhung der Herzfrequenz bei Salbutamol (und allen anderen β2-Adrenozeptoragonisten) eine "normale" Nebenwirkung ist. Man muss bedenken, dass der Patient mit Atemnot vor mir sitzt, vielleicht sogar Erstickungsängste hat, da würde ich eine eventuelle Tachykardie für eine Verringerung der Luftnot ganz sicher in Kauf nehmen, wenn der Patient ansonsten stabil ist.
Unabhängig davon ist ein schnell wirksames Spray (muss nicht zwingend Salbutamol sein, wir nutzen alternativ z.B. auch Fenoterol, ggf. in Kombination mit weiteren Wirkstoffen) natürlich nur ein Baustein in der Therapie.

Viele Grüße
Barca

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Informationen aus dem Internet dienen generell nur der ersten Orientierung, sind persönliche Meinungsäußerungen und können einen Arztbesuch nicht ersetzen.


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 Betreff des Beitrags: Re: Intubation- vorgehensweise?
BeitragVerfasst: 22.12.11, 19:41 
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Hallo Barca,

Barca hat geschrieben:
Man muss bedenken, dass der Patient mit Atemnot vor mir sitzt, vielleicht sogar Erstickungsängste hat, da würde ich eine eventuelle Tachykardie für eine Verringerung der Luftnot ganz sicher in Kauf nehmen, wenn der Patient ansonsten stabil ist.

Das ist natürlich logisch und würde ich dann auch als Patient in Kauf nehmen :) .


Jule

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 Betreff des Beitrags: Re: Intubation- vorgehensweise?
BeitragVerfasst: 23.12.11, 06:45 
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@fa7x110

> (nein es starben nicht alle)

in der von mir gemeinten arbeit
(lockey d et al. bmj 2001;323:141)
starben unter dem von mir beschriebenen szenario (intubation ohne narkose bei trauma) doch immerhin 485 von 486 (also näherungsweise alle), wobei der einzige überlebende dieser gruppe bei penetrierendem thorax-trauma "on scene" thorakotomiert und eine ventrikelperforation übernäht wurde.

> Blind zu sagen der Patient hat einen GCS von 3 und braucht einen Tubus ist sicher nicht richtig.

falls sich das auf mein posting bezieht, frage ich mich nach nochmaligem durchlesen desselben, wie sie darauf kommen, das ich das gemeint haben könnte.

> Du sagst ds du auch bei GCS 3 eine "abgespeckte Narkose" einleitest? Wie vereinbarst du das mit einer eventuellen hypotonie (gerade bei Trauma) und auf welchen Erkenntnissen stützt du diese Maßnahme?

die richtige dosierung der richtigen medikamente und die richtigen gegenmaßnahmen. erkenntnisse siehe oben: nur 0,2% der ohne narkose intubierten trauma-patienten überleben. was kann man da durch eine narkose noch schlechter machen?

grüße

downcase


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 Betreff des Beitrags: Re: Intubation- vorgehensweise?
BeitragVerfasst: 23.12.11, 08:24 
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Zitat:
Notfallnarkose
Eine Notfallnarkose ist für die sachgerechte Versorgung eines polytraumatisierten Patienten häufig unverzichtbarer Bestandteil und somit lebensrettend. [...] Die Narkoseeinleitung und Atemwegssicherung bei Traumapatienten findet üblicherweise in Form einer RSI („Ileus-“ oder „Blitzeinleitung“) mit der Gabe eines Analgetikums, Hypnotikums und Muskelrelaxans statt, um die Atemwegssicherung in möglichst kurzer Zeit und möglichst ohne Aspiration zu erreichen. In einer prospektiven multizentrischen Untersuchung über einen 18-monatigen Zeitraum wurde erfasst, wie viele Intubationsversuche (Einführen des Laryngoskops in den Mundraum) zur erfolgreichen ETI bei Notfallpatienten notwendig waren [105]. Von den insgesamt 1941 ETI war bei über 30% der Patienten mehr als ein Intubationsversuch notwendig. Die kumulative Erfolgsrate während des 1., 2. und 3. Versuchs lag bei Patienten mit Herz-Kreislauf-Stillstand (n = 1272) bei 70, 85 und 90%. Sie lag damit deutlich höher als in den 3 anderen Subgruppen mit Patienten mit einer erhaltenden Herz-Kreislauf-Funktion [ETI ohne Medikamente (n = 463): 58, 69 und 73%; ETI unter Sedierung (n = 126): 44, 63 und 75%; ETI mittels RSI (m = 80): 56, 81 und 91%]. In einer prospektiven Untersuchungen wurde die Erfolgsrate der ETI in einem arztbesetzten Rettungssystem vor (n = 97) und nach (n = 183) Einführung von Succinylcholin zur RSI evaluiert [116]: In der Gruppe mit Succinylcholin waren die Häufigkeit einer schwierigen Intubation reduziert (20 vs. 35%, p < 0,01), die Erfolgsrate im 1. Intubationsversuch höher (74 vs. 55%, p < 0,01), die Dauer des Intubationsmanövers kürzer (1,4 ± 3,2 vs. 4,1 ± 6,7 min, p < 0,001) und die Häufigkeit von Komplikationen geringer (Hypoxämie, Laryngospasmus, Bronchospasmus mit 15 vs. 31%, p < 0,01) im Vergleich zu der Gruppe, in der kein Succinylcholin eingesetzt wurde. In einer Paramedic-Studie, in der keine Muskelrelaxierung zur Narkoseeinleitung genutzt wurde, betrug die Intubationserfolgsrate nur 63% [33].
Quelle: Notfallnarkose, Atemwegsmanagement und Beatmung beim Polytrauma, Hintergrund und Kernaussagen der interdisziplinären S3-Leitlinie Polytrauma, Zeitschrift: Der Anaesthesist 2011/11
Fazit: "Mit" ist wohl besser. Insgesamt hat sich das Outcome in den letzten 10 Jahren wohl deutlich verbessert.

_________________
Herzlichen Gruss
Ihr Achim Jäckel
www.medizin-forum.de


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 Betreff des Beitrags: Re: Intubation- vorgehensweise?
BeitragVerfasst: 25.12.11, 15:34 
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Wohnort: England, Newcastle
Ich finde es wirklich schade das es sich immer wieder um den gleichen Quark dreht, ohne das zur Kenntnis genommen wird das die meisten Studien genau das aufzeigen was sie sollen. Ich nehme eine deutsche Studie zur glorifizierung des deutschen Ärztetums (lasse alle Intubationen von Anästhesisten durchführen und vergleiche diese dann zu einer Studie von paramedics die nur an phantomen geübt haben bevor sie auf die Straße gelassen werden (in den USA oft leider der Fall.). Schon haben wir eine tolle Vergleichsquote von Ärzte fast 100% zu Paramedics gerade mal über 60%. Das der Schnitt der Ärzte nicht represetativ ist im deutschen RD System da nicht jeder Notarzt ein Facharzt der Anästhesie ist wird einfach ignoriert. Ebenso wird ignoriert das man die wohl am schlechtest ausgebildeten paramedics als gegenbeispiel gewählt hat. Warum vergleicht man nicht Paramedics mit einer ähnlichen exposition zu dieser patienten gruppe und schaut sich diese Erfolgsquoten an.. http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1 ... .x/full.To determine the effects of rapid sequence intubation in patients with severe head injury performed by paramedics on a helicopter emergency medical service.
'Results: There were 122 patients with severe head injury evaluated at the scene during the study period. Rapid sequence intubation was attempted in 110 patients and was successful in 107 (97%).'
Wie ich schon oben erähnte es gibt eine vielzahl von Studien die einfach das zeigen was der ausführende will. Entweder "unsere Ärzte sind die allerbesten und tollsten." oder "unsere Paramedics sind alle besser als jeder Arzt." Alles Schwachsinn. Worum es doch eigendlich geht ist welche Patientengruppe sollte welches Atemwegsmanagement bekommen und nicht wer sollte von wem behandelt werden. Die intubation ist eine manuelle Fähigkeit die erlernt und regelmäßig benutzt werden muss. Dann ist der Durchführende sicher und erfolgreich. Anästhesisten sind so erfolgreich im Atemwegsmanagement weil sie es regeläßig tun und nicht weil sie etwas gelernt haben was andere Menschen nicht lernen können. Der gemeine Paramedics oder evtl Hausarzt hat eine vergleichsweise geringe Erfolgsquote weil er es entweder nie nachhaltig gelernt hat, oder nicht die exposition und repetition der Maßnahme erlebt. RSI gehört in die Hand von qualifiziertem Personal mit regelmäßiger Anwendung sei es ein Anästhesist oder ein Ciritical Care Paramedic.
Was deutlich ist ist das ein Patient mit GCS 3 wohl verstibt beim trauma ob er nun intubiert wird oder nicht. Der ausschlaggebende Punkt in allen Studien mit diesem Patientengut ist doch nicht ob der Patient sediert wurde oder nicht, sondern das ein trauma Patient mit GCS 3 wohl so oder so verstirbt, ob tubus oder ventilation mit Maske oder anderen Hilfsmitteln. Der große Unterschied scheint sich im Patientengut mit GCS 4-9 auszumachen wo eine RSI einen großen Einfluss auf mortalität und mobitität hat. Widerum ist es egal welcher Mensch diese Maßnahme durchführt, solange er sie beherscht.
Es ist äußerst frustran wenn man das Gefühl hat ds sich Diskussionspartner Studien nicht genau durchlesen oder gewisse Kernpunkte nicht erkennen wollen. Die Bewertung der Validität einer Studie ist genau wie so vieles Andere auch eine Fähigkeit die erlernt und regelmäßig angewendet werden will.

_________________
mfg Marcus

Urban Search and Rescue Paramedic


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 Betreff des Beitrags: Re: Intubation- vorgehensweise?
BeitragVerfasst: 25.12.11, 16:42 
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Registriert: 18.02.05, 18:27
Beiträge: 417
hallo fa7x110,

> Ich finde es wirklich schade das es sich immer wieder um den gleichen Quark dreht, [...]

ich kann mich mit dieser wortwahl nicht so recht anfreunden. ich habe hier schon seit mindestens 5 jahren das thema nicht mehr auf solche standespolitischen zwistigkeiten gelenkt - im gegenteil: ich halte mich da vollständig raus. sie sind derjenige, der hier die diskussion wieder auf den - um bei ihrer begrifflichkeit zu bleiben - "gleichen quark" bringt, was es mir etwas schwer fallen lässt, zu glauben dass sie das wirklich schade finden. wenn sie solche diskussionen wirklich vermeiden wollten, dann sollten sie sie auch selber nicht führen.

> [...] das die meisten Studien genau das aufzeigen was sie sollen.

ist eine legitime sichtweise, unter der sie aber auch die daten, die sie selber ins feld führen sehen lassen müssen.

> Was deutlich ist ist das ein Patient mit GCS 3 wohl verstibt beim trauma ob er nun intubiert wird oder nicht.

da könnte ich provokativ fragen: wieso überhaupt irgendetwas tun? vielleicht weil man sich doch nicht so ganz sicher ist, dass es wirklich so ist?

> Es ist äußerst frustran wenn man das Gefühl hat ds sich Diskussionspartner Studien nicht genau durchlesen oder gewisse Kernpunkte nicht erkennen wollen. Die Bewertung der Validität einer Studie ist genau wie so vieles Andere auch eine Fähigkeit die erlernt und regelmäßig angewendet werden will.

n u r f ü r d e n f a l l , dass sich diese äußerungen auf mein posting beziehen, möchte ich hier unmissverständlich klarstellen, das ich (auch implizite) andeutungen über mangelnde qualität meiner bewertung wissenschaftlicher daten (und ich habe in der vergangenheit mehrfach federführend wissenschaftlich gearbeitet) als beleidigend und als frechheit ansehe.
wenn sie einen konkreten punkt anders sehen lade ich sie herzlich ein diesen zu diskutieren, aber auf so eine ebene werde ich mich definitiv nicht einlassen. sie brauchen mir auch nicht mit standespolitischen diskussionen zu kommen, da werde ich mich definitiv raushalten. ich bin nur hier, um medizinische fachfragen zu diskutieren.

abschließend erlaube ich mir darauf hinzuweisen dass dieser thread ein anderes thema hat und schlage daher vor, dass alle (egal von welcher seite) die einen paramedic-vs-ärzte-privatkrieg weiterführen, das in entsprechenden threads tun.

grüße

downcase


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 Betreff des Beitrags: Re: Intubation- vorgehensweise?
BeitragVerfasst: 26.12.11, 03:22 
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@Downcase
Dann sind wir uns ja zumindest dorthingehend einig, das es um das Was und warum gehen sollte und nicht um das von wem.

Zum Thema GCS 3. Ich denke hier stößt die evidence based practice auf ihre Grenzen, das es sich um extrem individual Fälle handelt. Soweit ich es überblicken kann, legt die Datenlage einem nur dar das der Behandelnde eine Entscheidung auf individueller Basis treffen sollte. Generelle Aussagen sind aus keiner Studie die ich bisher finden konnte deutlich.

Ich wollte hier niemanden beleidigen und mit dem "selben Quark" meinte ich das es in einer Diskussion die deutlich auf "was wann warum" ausgelegt war plötzlich wieder Studien aufgezeigt wurden in denen es hauptsächlich darum ging wer kann was besser. Ich wollte mit aller macht davon weg wenn das aus meinen letzten postings nicht deutlich wird... dann weis ich auch nicht weiter.

_________________
mfg Marcus

Urban Search and Rescue Paramedic


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