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medizin-forum.de • Thema anzeigen - Fallbesprechung: Einsatz GI-Blutung !?
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BeitragVerfasst: 08.07.11, 08:21 
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Liebe Freunde der Notfallmedizin,

möchte einen aktuellen Fall aus den letzten Stunden besprechen:

NEF und RTW werden mit Diagnose GI-Blutung um 19:30 Uhr alarmiert. Bei Eintreffen ist 60jährige Pat. durch die Hausärztin bereits erstversorgt. Pat. sitzt auf dem Bett, wach, orientiert, AZ u. EZ gut, sie hätte morgens ohne Blutbeimengung das Essen des Vorabends erbrochen und über den Tag ca. 5 mal Duchfall gehabt. Jetzt wäre Teerstuhl, Hämoccult pos., laut HA dabei gewesen. Die Pat. ist bereits mit Zugang und tropfender Infusion versorgt. HA: Die Pat. hätte anamn. eine Hypertonie, jetzt wäre der Druck/Puls am li. Arm nicht messbar. Der NA stellt gezielte Fragen: Magenprobleme bekannt? Nein. Schmerzen? Nein. Schmerzmitteleinnahme? Nein. Der NA fühlt Puls, schwach, ca. 50/min, peripher leichte Zyanose, Haut eher trocken, kein sichere Temp., Lunge: normales Atemgeräusch, Abdomen weich ohne Abwehrspannung. Da der Transportweg zur Klinik kaum 10 Minuten betragen wird, bedankt sich der NA bei der HA für die vorbildliche Erstversorgung und entscheidet sich für die schnelle Variante: Tragestuhl (Treppe), Umlagern, Verkabeln, Abfahrt. Bei Abfahrt fällt auf, dass peripher keine Sättigung messbar ist: Nagellack! - Egal, schneller Transport ist wichtiger. Temp. 36,9. BZ 190 mg/dl, Leistenpuls nur schwach tastbar~ 55/min. Die Pat. ist schließlich wach und keinerlei Schmerzen. Die Fahrtzeit nutzt der NA für weitere anamnestische Fragen: Vormedikation: Betablocker und (Bauchgefühl des NA: da stimmt was nicht) psych. Evaluation: Depression? Intox? -> keine Hinweise. Transport ohne Komplikationen bis zur Notaufnahme. Die geschriebenen Verdachtsdiagosen bis dahin: Exsikkose bei Gastroenteritis, DD GI-Blutung, anamn. Hypertonie. Das Bauchgefühl des NA drängt auf Reevaluation, die Diagnosen befriedigen ihn nicht. In der Notaufnahme herrscht viel Betrieb, die Jungassistentin arbeitet gerade 2 andere Akutfälle ab, wirkt bei der Übergabe überfordert und abgelenkt. Die Pat. liegt derweil unverkabelt/unversorgt in einem Bett der Notaufnahme. Der NA bleibt wegen seines Bauchgefühls auch nach der Übergabe und behält die Pat. im Auge. Schließlich reißt ihm der Geduldsfaden, er hilft, dass die Blutabnahme erfolgt und ein EKG geschrieben wird. Die Pat. hat nur noch eine unregelmäßige Frequenz von 30/min, schmale Kammerkomplexe, keine Vorhofaktionen, ein Q und neg. T-Wellen in III und aVF, sonst sehr hohe T-Wellen. Nun verlangt er, dass der Intensivarzt gerufen wird, und die Pat. schnellstmöglich auf Intensiv verlegt wird. Der Intensiv-Doc kommt, wirkt kaum erfahrener als seine Kollegin und ebenfalls vollkommen ratlos. Der NA regt eine schnelle BGA an und erweitert seine abzuklärenden Verdachtsdiagnosen. Nach weiteren ratlosen zehn Minuten (!) der Klinikärzte während die Patientin mit einer Frequenz von 30/min im Schock liegt, platzt dem NA der Kragen: "Entweder Ihr fangt an die Pat. zu versorgen oder ich nehme sie wieder mit (Klinik der Maximalversorgung wäre in ca. 30 Min. erreichbar). Erst daraufhin kommt der Intensiv-Doc in die Gänge...

Welche Ideen, Fragen und Anregungen haben Sie bis zu diesem Zeitpunkt?
Welche DD hat der NA angeregt?

_________________
Herzlichen Gruss
Ihr Achim Jäckel
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BeitragVerfasst: 08.07.11, 09:44 
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Beiträge: 294
Hallo!
Folgende Dinge würden mich interessieren :

-Blutdruck am rechten Arm
-Rekapillarisierungszeit?
-Ödeme ? Thrombosezeichen?
-Diabetes bekannt?
-AP-Beschwerden bekannt?
-Belastbarkeit
-CVRF ?
-welcher Beta-Blocker? regelmässige Einnahme? Heute eingenommen? Blutdruck sonst gut eingestellt?
-Kortisoneinnahme?
-Antibiotikaeinnahme in letzter Zeit?Wenn ja welches und warum?
-Infekt erinnerlich? Auslandsaufenthalt?
-Blutgase und E-Lyte insbesondere K+ und Lactat

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Hinweis unter Bezug auf §7(3) der Berufsordnung für Ärzte:
Mein Beitrag ist eine Stellungnahme, die auf den vorliegenden Angaben beruht. Sie ersetzt aber nicht die persönliche Beratung, Untersuchung und Behandlung durch Ihren Arzt.


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BeitragVerfasst: 08.07.11, 09:53 
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Wohnort: Bad Nauheim
Danke für den Beitrag.
- Blutdruck am rechten Arm: ebenfalls nicht messbar
- Diabetes bekannt?: nein
- welcher Beta-Blocker? Metoprolol
- regelmässige Einnahme? ja
- Heute eingenommen? ja
- Blutdruck sonst gut eingestellt? ja
- Kortisoneinnahme? nein
- Antibiotikaeinnahme in letzter Zeit? nein
- Infekt erinnerlich? nein
- Auslandsaufenthalt? nein
- Blutgase und E-Lyte ... kommt noch, wußten wir in dieser Phase ja nicht

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Herzlichen Gruss
Ihr Achim Jäckel
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BeitragVerfasst: 08.07.11, 10:10 
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Beta-Blocker richtig dosiert eingenommen? Oder ist eine Überdosierung möglich?


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BeitragVerfasst: 08.07.11, 11:34 
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blackylein hat geschrieben:
Beta-Blocker richtig dosiert eingenommen? Oder ist eine Überdosierung möglich?

Eine Intox. war eine der von mir angeregten DDs. Inzwischen klar: Es lag keine Intox, keine Betablockerüberdosierung vor.

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Herzlichen Gruss
Ihr Achim Jäckel
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BeitragVerfasst: 08.07.11, 12:01 
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Spannender Fall!
Ist irgendwas in Richtung Niereninsuffizienz bekannt?
Wie viel hat die Pat an Flüssigkeit zu sich genommen, nimmt sie Diuretika, bzw sonst noch Medis außer dem ß-Blocker?
Mich würd BGA und angeschlossene E'Lyste auch brennend interessieren ;-)

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BeitragVerfasst: 08.07.11, 14:16 
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Nein, Richtung Niere war nie etwas bekannt, keine Diuretikaeinahme.

Meine DDs, die ich dem Kollegen vor Abfahrt referierte waren folgende:
- Hyperkaliämie + Azidose bei akutem Nierenversagen (aber warum?)?
- EHEC (blutiger Durchfall + Nierenversagen)?
- Intoxikation?

Mit den Rettungsdienstkollegen war ich gemeinsam der Meinung, dass wir die Patientin in einer optimalen Welt besser binnen einer Stunde weiterverlegen würden, in der realen Welt aber fatalerweise wohl erst gegen 02:00 Uhr. :roll:

Nach einem weiteren Einsatz ließ mir die gefühlte Verantwortung und vermutete Unterversorgung keine Ruhe mehr und ich kehrte kurz vor 22:00 Uhr (!) in die Klinik zurück. Auf Intensiv bestätigte sich meine Befürchtung:

Pat. weiter im Schock, zunehmend somnolent, kein messbarer Druck, Frequenz 33/min, keine Katecholamine, kein zentraler Zugang, 3 Versuch eines arteriellen Zugangs in der Leiste schlug gerade fehl.

Labor aus der Erinnerung in Kurzform:
K+: 5,8 , Na: normal, metabolische Azidose mit pH von 7,1, Krea: 2,7, LDH > 2000, GPT,GOT > 2000, GGT >1200, CK 1200 mit sign. CKMB-Anteil, Troponin erhöht, HB 14, Leukos 18000, Thrombos 80000, Quick ~60.

Nach nochmaligem Rat, mich die Patienin verlegen zu lassen, bestimmte er höflich, dass er sie ja ggf. verlegen würde. Aber später, wenn sie die notwendigen Zugänge und Therapie hätte und der Hintergrund der Verlegung zustimmen würde. :twisted:

Ideen, Fragen und Anregungen bis hierhin?

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Ihr Achim Jäckel
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BeitragVerfasst: 09.07.11, 09:24 
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Sehr interessant!
Jedoch erschreckend,dass die Pat. nach solch langer Zeit immer noch im Schock ist ohne dass eine adäquate symptomatische Therapie erfolgt wäre.

Wurde ein Herzecho gemacht ?
Abdomen-Sono ?
Hautauffälligkeiten (z.B. Janeway-Läsionen?Ikterus?)
D-Dimere?
Erweiterte Gerinnung ?

Eine echte DD habe ich nicht, aber mein Bauchgefühl geht in Richtung Sepsis (aber warum?) oder doch Intox. (Paracetamol?)

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Mein Beitrag ist eine Stellungnahme, die auf den vorliegenden Angaben beruht. Sie ersetzt aber nicht die persönliche Beratung, Untersuchung und Behandlung durch Ihren Arzt.


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BeitragVerfasst: 09.07.11, 11:43 
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Meine Ideen wären auch Richtung Sepsis, bzw. akutes Leberversagen gegangen - zumindest nach dem Labor.
Generell finde ich die Situation schwierig. Du hast als NA (nehme mal an das ist nicht "dein" Krankenhaus gewesen) schon deutlich mehr gemacht als nur vorschrift nach Dienst. Um so schlimmer zu sehen, dass ein Pat. derart unterversorgt bleibt. Hättest du mehr machen können? Ich denke nicht, mehr als mit den Kollegen reden und versuchen etwas mehr "Aktion" zu bewirken geht wohl wirklich nicht. Du hast ihm ja sogar eine elegante Möglichkeit geboten sich aus der Affäre zu ziehen ohne sein Gesicht zu verlieren.. mir wäre auch nicht mehr eingefallen.
Für mich aber wieder mal ein Beispiel dafür, dass eindeutig zeigt, dass Jungmediziner ohne anwesenden (!) Facharztkollegen im Hintergrund in der Ambulanz und auf der ITS nichts verloren haben... komisch das das in Deutschland trotzdem immer noch so gehandhabt wird. Da wo es knallt müssen die jungen und unerfahrenen Kollegen dran glauben - ist im Notarztdienst häufig ja auch nicht anders.... :-(

Habe einen ähnlichen Fall miterleben müssen. Pat. Nachmittags von uns mit diffusem kolikartigen Bauchschmerz von uns geholt worden (ca. 40 Jahre alt). V.a. Nieren/Gallenkolik, wenn auch das ganze Team schon ein komisches Bauchgefühl hatte. Transport ins nächste Haus der Grund-und-Regelversorgung, hier schon unerklärliche Verschlechterung in der Ambulanz. NA drängt auf rasche Abklärung, jedoch ist Hochbetrieb und der junge Intenist überfordert. Nachts um kurz nach eins werden wir zur Intensivverlegung alarmiert - zu eben jener Patientin. Der Intensivmediziner (Internist) war wie auch in deinem Fallbeispiel völlig überfordert und konnte bis auf die Verdachtsdiagnose akutes Leberversagen mit beginnendem Leberkoma nicht viel bieten. Bis auf eine rosa Viggo mit seeeehr niedrig laufendem Katecholamin war die Pat. nicht weiter vorsorgt worden, da ein ZVK-Versuch gescheitert war. (Anästhesist oder OA war nicht dazu gebeten worden). Zusammengefasst war die Pat in einem desolaten Zustand und als wir dann endlich im Haus der Maximalverosgung waren konnte man auch nicht mehr viel mehr für sie tun, sie starb noch in der gleichen Nacht. Ob sie aufgrund ihrer plötzlichen Erkrankung oder durch eine mangelhafte/fehlende Versorgung gestorben ist weiß ich nicht. Mir persönlich hängt dieser Einsatz aber bis heute nach, denn auch wenn ich damals ein junger und unerfahrener RAiPler war, dass da eindeutig was schief gelaufen ist obwohl wir im RD uns alle Mühe gegeben haben war deutlich zu spüren. Von dem Gefühl der Hilflosigkeit mal ganz abgesehen...

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BeitragVerfasst: 10.07.11, 07:56 
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Danke für Ihre Beiträge. Ja, mir ging und geht das ganze noch ziemlich unter die Haut. Ich ließ es sogar dabei nicht bewenden und versuchte ab 23:15 Uhr den Hintergrund des Intensiv-Kollegen zu erreichen. Ich traute mich das, da ich ihn, den derzeitigen Chef, vor etlichen Jahren als Assistenzarzt-Kollege dort eingearbeitet hatte. Er rief aber leider nicht zurück. Zurück zum Fall:

Gegen 01.00 nachts (!) Alarmierung: Intensivverlegung ebendieser Patientin in das nahe gelegen Herz-Thoraxzentrum zur Koronarangioghraphie. Leiststelle: "Der Doc hat ja doch recht gehabt, warum nicht gleich....?"

Diagnosen im Verlegungsbrief:
- STEMI
- Akutes Nierenversagen
- Akutes Leberversagen
- anamn. Hypertonie
- Durchfallerkrankung

Inzwischen hatte die Patientin einen zentralen Zugang, Dobutamin lief über Perfusor. Herzfrequenz 60/min, AV-Block 1. Grades, Arterie lag: RR ~ 120. Pat. wach, keine Schmerzen, AZ und Haut deutlich gebessert.

Übergabe: Echo: LV-Funktion orientierend gut aber das rechte Herz zieht nicht. Abdomen-Sono orientierend normal. Interpretation der Gesamtsituation: Bei leichten EKG-Veränderungen und positiven Herzenzymen könnte es ein Rechtsherzinfarkt mit akuter Stauungsleber sein. Falls die Koro nichts ergibt, wäre abgesprochen, dass sie weitertransportiert (30 min) wird in die Klinik der Maximalversorgung.

Ich war überrascht (ich habe schon mehrere hundert Rechtsherzinfarkte erlebt und wertete die Diagnose als Verlegenheitsdiagnose) und nicht begeistert. Kontrastmittel im akuten Nierenversagen verbessert die Prognose bekanntlich nicht. Der Transport war kurz und problemlos direkt auf den Kathetertisch. Meiner Besatzung verpasste ich zum Amüsement des Intensivpersonals für den Transport Mundschutz (?). Dort nahmen mich zwei hochdekorierte routinierte kardiologische Interventionalisten in Empfang. Wir drei glaubten nicht an einen Infarkt. Natürlich blieb ich bei der Koro dabei. Linke Koronararterie ohne interventionsbedürftigen Befund offen. Aber dann...

Auf der Fahrt dorthin stellte ich der inzwischen stabilen Patientin eine wichtige Frage. Die Antwort kam prompt mit großen Augen, als ob ich Hellseher wäre. Eine Idee?

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BeitragVerfasst: 10.07.11, 12:50 
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Hallo!
bin bissel spät dran...
zwischendurch bin ich doch irgendwie bei einer Gefäßerkrankung gelandet, kann`s nicht genau begründen :D
nach dem letzten Post würd ich sie nun doch noch mal nach Sprossen fragen..??

ich bleib dabei-ein Problem Ihrer (Herzkranz-) Gefäße...

Grüsse


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BeitragVerfasst: 10.07.11, 14:49 
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DaniRA hat geschrieben:
ich bleib dabei-ein Problem Ihrer (Herzkranz-) Gefäße...

Dann wäre es ja doch ein Infarkt als Ursache des ganzen Übels.
Anfangs hatte ich einen MI auch als DD im Visier, die Art und Weise, wie der Fall weiter beschrieben wurde, spräche wohl eher dagegen.

Und was wäre dann die Masterfrage an die Patientin gewesen, die zu großer Verwunderung führt?
Müsste ja was total simples, abwegiges, themenfremdes gewesen sein.(Sprossen oder Cardiovaskuläre RF fänd ich jetzt nicht so atemberaubend)

Ich hätte noch getippt auf erstmalige Einnahme von Paracetamol, Ciprofloxacin oder anderem, was selten zu akutem Leberversagen führen kann, wurde aber beides schon verneint.

Ich bin absolut gespannt und finde diese Fallbesprechung so absolut fantastisch!!!


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BeitragVerfasst: 10.07.11, 17:03 
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Danke für die Rückmeldungen, freut mich, wenn ich die Spannung etwas rüberbringen kann, die wir empfanden, wie die Koronarien intubiert wurden und sich die Kranzgefäße auf dem Röntgenmonitor zeigten.

Die rechte Kranzarterie wirkte seltsam schlierig und kam vollständig aber ganz inhomogen zu Darstellung. Der sehr erfahrene Untersucher war ganz erstaunt. Eine normale dilatationbedürftige Engstelle sieht anders aus. Ich selbst habe solche Befunde nur gesehen wenn nach bereits erfolgter Dilatation das Gefäß eingerissen war (Dissekat), das meinte er wohl. Wie das? Bei der Erstdarstellung vor jeder Intervention (PTCA)? (Während man sonst gewußt hätte, wo man mit dem Ballon dilatiert hätte, hätte man versuchen können, das Gefäßlumen mit einem Stent zu retten (gelingt häufig). Ansonsten bliebe nur die intraaortale Ballonpumpe und die Sofort-Bypass-OP.) Aber der andere Kollege am Monitor draußen meinte etwas gesehen zu haben, wie der Katheter bei der ersten Kontrastmitteleinspritzung nochmal aus dem Koronarostium herausrutschte: Das Kontrastmittel floß durch die Aortenklappe zurück in den linken Ventrikel!!!

[Einschub: Eine akute Aortendissektion (Thorakales Aortenaneurysma = TAA) kann die Aorta ascendens (Typ Stanford A) oder den absteigenden Schenkel der Aorta ggf. bis zur Bauchaorta (Typ B) - ggf mit sog. viszeraler Malperfusion (Leber/Darm/Nieren) - betreffen. Typ A geht manchmal verkomplizierend mit einer akuten Aortenklappeninsuffizienz (AI) einher. Ganz ganz selten werden die Koronarabgänge durch das neue Doppellumen abgequetscht und können gleichzeitig Infarkte entstehen. Dabei ist das TAA mit Thoraxschmerz verkomplizierend selbst eine DD des Infarktes.]

Sofort wurde der Katheter für die Rechte durch einen sog. Pigtailkatheter ersetzt und eine Aortographie durchgeführt, die die massive Aorteninsuffizienz bestätigte. "Hat die Pat. neurologische Ausfälle?" - "Nein." Jetzt (irgendwann um 02:00 Uhr herum!) kam Hektik auf. Denn wenn ein TAA die Ursache für Herzinfarkt + Leberversagen + Nierenversagen + die blutigen Durchfälle (=Mesenterialinfarkt) wäre, könnte wenn überhaupt, dann nur ein CT zur Diagnosesicherung und sofortige Operation die Patientin retten. Wir waren ja in einem der besten Häuser für so was, die Kollegen bekommen solche Fälle aus der ganzen Republik per RTH zugeflogen (hab ich selbst einige Zeit gemacht). Aber trotzdem: Riesen-OP mit hoher Letalität, Herzlungenmaschine, meist mehr als 10 Transfusionen, im akuten Herzinfarkt....

Ich ging einerseits mit dem Gefühl, dass die Pat. jetzt bestmöglich versorgt werden würde. Allerdings auch frustriert, da ihre Chancen schlecht wären. Es war so einiges schief gelaufen, was mich bis heute (2 Tage danach) ständig beschäftigt.

Ach ja, die Frage. Sie hatte ja initial keinerlei Bauch-, Magen oder sonstigen Schmerz angegeben. Die Frage lautete: "Hatten Sie denn in den letzten Tagen mal irgendwann starke Rückenschmerzen?" Antwort: "Ja, vor ca. 3 Tagen hatte ich mal so starke Kreuzschmerzen, dass ich dachte ich breche auseinander!"
Sche...!! Das war der Mosaikstein, der gefehlt hatte, damit die Patientin hätte gerettet werden können...

Ausgang: Im CT wurde die Pat. erstmalig reanimationspflichtig, so dass die Untersuchung abgebrochen wurde. Im Laufe des Vormittags wurde noch 4x reanimiert. Die kardiale Auswurfleistung reduzierte sich weiter. Das rechte Herz stand echokardiographisch -> keine Vorfüllung des linken Herzens -> AI -> kein Druckaufbau. Die Pat. verstarb innerhalb weniger Stunden. :cry:
Übrigens wird sicherheitshalber auch noch EHEC ausgeschlossen.

_________________
Herzlichen Gruss
Ihr Achim Jäckel
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BeitragVerfasst: 11.07.11, 07:39 
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Nachbetrachtung I:

Präklinik + Notfall-Algorithmen
Die Notfallmedizin ist stark algorithmisch und das ist gut so. So ist unsere Untersuchung streng a) symptomorientiert und in manchen Situationen, die man draußen nicht beherrschen kann, hat b) schneller Transport eine höhere Präferenz als ausführliche Diagnostik/Anamnese.
  1. Bei einer GI-Blutung im beginnenden Schock ist üblicherweise ein 12-Kanal-EKG Zeitverschwendung. Genauso wie im Traumabereich ist der Kampf gegen einen Blutungsschock draußen nicht zu gewinnen.
    :arrow: Im speziellen Fall, hätten wir wohl schon draußen einen inferioren Infarkt und intermittierenden höhergradigen AV-Block gefunden, was den weiteren Ablauf möglichweise geändert hätte.
  2. Bei einer GI-Blutung im beginnenden Schock ist üblicherweise eine ausführliche Herzauskultation Zeitverschwendung.
    :arrow: Im speziellen Fall und bei entsprechender Erfahrung hätte man wohl eine Aorteninsuffizienz (diastolisches Herzgeräusch) hören können. Hätte das was geändert? Ehrlicherweise wohl nein. Wie ich heute weiß, ist das aber falsch und ich werde eingedenk dieser Erfahrung meinen persönlichen Algorithmus ändern und Ihnen/Euch auch eine beeindruckende "take home message" herausarbeiten.

_________________
Herzlichen Gruss
Ihr Achim Jäckel
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BeitragVerfasst: 12.07.11, 10:17 
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Das im letzten Beitrag geschriebne gilt für "üblicherweise". Was fällt Ihnen bei der präklinischen Fallschilderung auf, was auch mein "Bauchgefühl" begründet hatte? Was passte alles nicht so richtig ins Bild?

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Herzlichen Gruss
Ihr Achim Jäckel
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