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medizin-forum.de • Thema anzeigen - Patient mit stärksten Kolikschmerzen - Was hättet ihr getan?
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BeitragVerfasst: 25.03.11, 15:25 
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Ein kleine Falldiskussion:

0115h Nachts.
45 jähriger männlicher Patient mit akuten krampfartigen Schmerzen (VAS 10) mit Gallengangstenose und Gallensteinleiden bei z.N. Stentanlage unter ERCP vor 2 Tagen – am Morgen Entlassung aus dem KH. Es war bereits in der Vergangenheit zu einem Stentverschluss und mangelhafter Drainageförderung gekommen, woraufhin eine Revidierung notwendig wurde. Der Patient litt sei ca 2200h unter zunehmenden Schmerzen, die sich schlussendlich nicht mehr aushalten ließen – daraufhin Notruf.
Patient präsentierte sich agitiert und vor Schmerzen windend (selten in der Form gesehen). Deutlicher Ikterus, Kreislauf abgesehen von Schmerzsymptomen (leichte Tachykardie und Hypertonie) oB.
Kleine Schikane, der Patient hat seit 2200h schon 2x2g Metamizol Na genommen (keine Besserung).

Was würdet ihr nun machen??

Zusatzinformationen:
Zur Verfügung stehende Analgetika/Ko-Analgetika im RTW
- Morphin
- Fentanyl
- Ketanest S
- ASS
- Metamizol Na
- Butylscopolamin
- Diazepam
- Dormicum

Behandelnde Klinik in der (nahen) Großstadt ca. 32km
Nächste Klinik (Grundversorgung) ca. 1,5km

Ich bin gespannt… :-)

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Quid pro quo?


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BeitragVerfasst: 25.03.11, 16:13 
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Morphinderivate können einen Papillenspasmus auslösen, Ausnahme Pethidin (nicht vorhanden). Metamizol- an sich gut wirksam aber Höchstdosis schon genommen. Daher
1) 2 Hub Nitro
2) Butylscopolamin
3) NaCl-Infusion
-> nächste Klinik

_________________
Herzlichen Gruss
Ihr Achim Jäckel
www.medizin-forum.de


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BeitragVerfasst: 25.03.11, 19:32 
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Ich hätte Butylscopolamin gegeben, ihn an eine Ringer-Infusion gehangen, je nach konkreter RR/HF-Situation auch Nitro gegeben aber dann die behandelnde Klinik angefahren, die zwar ungleich weiter weg ist, aber dafür ist der Patient dort bekannt und wird auch von dort therapeutisch betreut.
Da -falls ein längerer Aufenthalt erforderlich oder eine weitergehende Intervention notwendig ist - eine Verlegung sehr wahrscheinlich wäre (ich würde mich jedenfalls zu meinen behandelnden Ärzten verlegen lassen), hätte ich ihn auch gleich dorthin gebracht, rein hypothetisch, auch wenn ich weiß, dass das die Kostenträger nicht gerne sehen und das NEF dadurch länger ausfällt.

Bei Bedarf könnte man auch abwägen, die Metamizoldosis zu erhöhen, man hat zwar das therapeutische Maximum erreicht, aber nicht das maximal mögliche. Die Möglichkeit gibt es bei uns aber nicht, daher fällt das für mich weg.

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Informationen aus dem Internet dienen generell nur der ersten Orientierung, sind persönliche Meinungsäußerungen und können einen Arztbesuch nicht ersetzen.


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BeitragVerfasst: 25.03.11, 22:21 
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Hallo,
interessanter Bericht.

Nun meine Therapie:
- RR Senkung ggf. mit Urapidil fraktioniert. - Nitro ist viel zu ungenau für die RR Senkung und ein off-labe use, ausserdem lässt sich Urapidil besser steuer. Sicher wird dem Nitro eine Relaxierung der glatten Muskulatur über den Second Messanger Effekt zugeschrieben, der jedoch in Bezug auf die Gallenwege in der Dosierung so nicht zum tragen kommt.
- Buthylscopolamin klassisch in einer Kurzinfusion - HF beachten, kann ggf. ähnliche Effekte wie Atropin aufweisen da Muskarin-Antagonist
Sollten die Schmerzen nicht besser werde:
- Midazolam 2,5 mg
- S-Ketanest 0,25 mg /kgKG für eine dissoziative Anaesthesie

danach sollte es eigentlich gut sein.
Opiate, gerade Morpin sollte ggf. ausgelassen werden.
Man könnte ggf. über Fentanyl nachdenken mit 0,05-0,1mg i.v.

Lieben Gruß,

Steingrobe

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Advanced Care Paramedic - Queensland Ambulance Service (Australia)


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BeitragVerfasst: 26.03.11, 06:21 
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Beiträge: 516
Zu der medikamentösen Therapie ist schon recht viel gesagt worden, größtenteils übereinstimmend.
Nitro bei Gallenkoliken hätte ich ebenfalls zugestimmt, die Suche auf die Schnelle bringt die Wikipediaseite http://de.wikipedia.org/wiki/Nitroglycerin#Medizin
Zitat:
Weitere Anwendungsgebiete sind die Hypertensive Krise und spastische Harnleiter- und Gallenkoliken

oder aber http://rettungsdienst.bdsoft.de/index.h ... nitrat.htm
Zitat:
Indikationen: Angina pectoris, Myokardinfarkt, Herzinsuffizienz, kardiales Lungenödem, hypertensiver Notfall mit kardialen Symptomen, Gallen- und Harnleiterkoliken


Ich frage mich der Vollständigkeit halber noch, ob die Diagnose "sicher" ist. Zwar hört sich alles plausibel an, woher aber kommen die Infos(Arztbrief, Fremdanamnese ect.) und wie glaubwürdig sind diese?
Wie sieht die körperliche Untersuchung aus, insbesondere Abdomen?

edit: Ich würde mich ebenfalls für die behandelnde Klinik entscheiden. Falls der Patient eine angemessene Analgosedierung erhält und sich aus der Untersuchung keine Not-OP-indikation stellt, ist der etwas längere Transport in meinen Augen gerechtfertigt.


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BeitragVerfasst: 26.03.11, 09:41 
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Beiträge: 4399
Wohnort: Hildesheim
Moin!

Ich habe das Nitro hier auch nicht primär als RR-senker verstanden.
Warum auch?
(leichte Tachykardie und Hypertonie)

Meine Therapie:

1. Butylscopolamin
2. 2 Hübe Nitro, bei Bedarf (je nach RR) wiederholen
3. und falls das nicht reicht: Fentanyl fraktioniert :arrow: Opiat hin oder her, hier geht es vor allem darum:
Zitat:
Patient präsentierte sich agitiert und vor Schmerzen windend (selten in der Form gesehen).


Außerdem ist der Effekt auf die Gallenwege bei Fentanyl nicht so stark ausgeprägt.
Weiterhin gehe ich davon aus, das hier weniger ein Spasmus, sondern viel mehr eine mechanische Komplikation vorliegt.

Zielklinik wäre für mich (nach ausreichender Anlagesie!) ganz klar die Klinik in der Großstadt, weil der patient dort bekannt ist und wohl nur dort adäquat weiter versorgt werden kann.

Gruß
A. Flaccus

_________________
Dr. A. Flaccus
Facharzt für Anästhesie
- Notfallmedizin -
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BeitragVerfasst: 26.03.11, 14:33 
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Beiträge: 418
hallo,

ich hätte wahrscheinlich primär fentanyl eingesetzt (eigentlich piritramid, aber das stand ja nicht auf der liste). papillenspasmen treten meines erachtens in erster linie durch morphin auf, bei anderen opiaten eher weniger. ich habe bei deutlich ausgeprägten schmerzen kaum je einen bedeutsamen effekt durch butylscopolamin (in monotherapie) erzielt, darüber hinaus ist eigentlich das bereits eingenommene metamizol auch spasmolytisch und hat ja offensichtlich keinen ausreichenden effekt erzielt.
blutdruck und herzfrequenz würden mich nicht weiter irritieren, klar sind die bei schmerzen erhöht. eigentlich ist es ja auch vorteilhaft, wenn ein ausreichender blutdruck da ist, um spielraum für starke analgetia. deswegen würde ich auch und insbesondere vor analgesie kein urapidil einsetzen. wenn man damit den blutdruck in den normbereich gesenkt hat und dann mit opiaten oder was auch immer den patienten schmerzfrei macht, könnte vom blutdruck nicht mehr viel übrig bleiben.
und wo immer auch der patient hingeht, muss es die möglichkeit zur (notfallmäßigen) ercp geben.

grüße

downcase


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BeitragVerfasst: 26.03.11, 15:26 
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Die schmerzbedingte Hypertonie war tatsächlich nicht Behandlungsbedürftig.
Das Abdomen war weich und bis auf eine kleine Stelle im rechten oberen Quadranten in der Flanke (12.Rippe) nicht druckdolent. Darmgeräusche waren o.B.
Die Verdachtsdiagnose war tatsächlich nur eine solche. Da der Patient sich aber sehr gut mit seinem Grundleiden auskannte und die Schmerzsymptomatik wiedererkannte gingen wir davon aus, dass es sich auch dieses mal um einen Stentverschluss handelte. Dies wurde so auch vom behandelnden Arzt vor Ort aufgenommen (der kannte den Patienten)

So, nach den vielen Antworten (Vielen Dank!!) nun das tatsächliche Geschehen:
Der NA (Internist) entschied sich gegen ein Opiat, da er eine Spasmusgenese nicht ausschließen konnte.
Metamizol wollte er nicht geben, da therapeutisches Maximus erreicht und nun nur noch die NW-Gefahr steigen würde.
ASS schloss er aufgrund der erst vor kurzem erfolgten "OP" aus.
Ketamin/Dormicum wollte er nicht - ohne mir eine konkrete Antwort geben zu können/wollen warum.

Der NEF-Fahrer zog eine Medikament auf - nach Aussage des NAs Butylscopolamin - welches vom NA verabreicht wurde.
Mir fiehl an dieser Stelle die ungewöhnliche Menge (10ml Spritze - wir haben BS in 20mg/1ml) und färbung (leicht gelblich und nicht klar) auf.
Auf Rückfrage NA bestätigte aber BS - was auch im M-Blatt vermerkt wurde (2 Ampullen).
--> Keine therapeutisch bemerkbare Wirkung auf den Patienten.

Wir diskutierten nun das weitere Procedere wobei sich der NA gegen Ketamin und auch gegen die (sehr kurze) Fahrt ins HeimatKH (um Pethidin aufzunehmen) aussprach. Es wurde die Fahrt unter Sondersignal in die behandelnde Klinik angeordnet. Der NA wollte zunächst nicht begleiten (da er ja eh nichts machen könne) - was aber von uns abgelehnt wurde.

Der Patient wurde also mit unveränderter Schmerzsymptomatik in sein behandelndes KH trasnportiert, wo er von seinem behandelnden Arzt (der zufällig Dienst hatte) aufgenommen wurde.
Der NA verabschiedete sich noch in der Ambulanz und war somit für eine Nachbesprechung nicht mehr zu haben.

Zurück auf der Wache holte ich im Vertrauen auf das M-Blatt die vermerkten Medikamente - um dann herauszufinden, dass die Butylscopolamin-Ampullen vollzählig waren, aber eine Diazepam (10mg/2ml) und eine NaCl 0,9% (10ml) fehlten.

Alles in allem also ein sehr unbefriedigender Einsatz in dem meiner Meinung nach zwei gravierende Fehler passiert sind:
- unzureichende Analgeise trotz stärkster Schmerzen
- Medikamentenverwechslung (die in diesem Fall zwar kein Nachteil für den Patienten war, aber auch gravierende gesundheitliche Folgen hätte haben können)

Was ich mir gewünscht hätte:
Fahrt in behandelnde Klinik unter suffizienter Analgesie. Hier ist der Pat. bekannt und eine ERCP möglich.
Für die Analgesie hätte entweder Ketamin zur verfügung gestanden, oder aber es wäre möglich gewesen aus der nahen Klinik Pethidin zu besorgen. Dies hätte zwar einen kleinen Umweg bedeutet, wäre m.E. nach aber von Vorteil gewesen, da der Patient ja nur aufgrund seine Schmerzen zeitkritisch war.
Bei der genannten Verdachtsdiagnose hätte ich persönlich auch Fentanyl (wie schon von Steingrobe/downcase erwähnt) nicht per se ausgeschlossen, was aber denke ich diskutabel ist.
Butylscopolamin dachten wir wäre gegeben - sicherlich genau wie Nitro in diesem Fall nicht zur Primärtherapie geeignet (wenn überhaupt wirksam), aber erstens ohne zu erwartende NW und zweitens wäre ein synergetischer Effekt möglich.
Was mich persönlich fast genau so frustriert hat wie die fehlende Analgesie war die mangelnde Kommunikation vor Ort (offensichtlich) und die fehlende Möglichkeit zur Nachbesprechung.
Auch existiert kein CIRS System und damit keine wirkliche Möglichkeit die Medikamentenverwechslung und damit verbundene Gefahren den Kollegen zu präsentieren. :( :( :(

Was sagt ihr dazu?

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BeitragVerfasst: 26.03.11, 17:14 
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Ich weiß ja nicht, wie das in Deutschland praktiziert wird, aber: lasst ihr euch als NA nicht die Ampulle zeigen, die ihr gerade spritzt? Bei uns werden die Ampullen an die Spritze geklebt, bzw. benutzen wir bereits aufgezogene und etikettierte Spritzen, sodass ich auch genau sehe, was ich da gerade in der Hand habe. Das war ja nun keine "Reanimationsschlacht", in der jede Sekunde zählt, es wäre für eine solch einfache Kontrolle also m.E. genug Zeit geblieben :|

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BeitragVerfasst: 28.03.11, 18:11 
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Hallo !

Bei allem für und wider, der Patient hat sich sein Opiat "verdient".

Gallengang mit glatter Muskulatur kann dadurch einen Spasmus bekommen, jedoch ...

Hier stehen zwei verschieden Differentialdiagnosen im Raum:

1.) mechanische Verlegung des Stents (z.B. Konkrement)

2.) Cholangitis nach ERCP (Entzündung der Gallenwege, evt. mit Abszessbildung)

Bei liegendem Stent wird ein evt. auftretender Spasmus keine weitere Verschlechterung bringen, und Spasmolytika
werden mit hoher Wahrscheinlichkeit ineffektiv sein.

Aus der Ferne lässt sich eine Pankreatitis (kontrastmittelinduziert) nicht sicher ausschließen, die Beschreibung
spricht aber eher dagegen.

mfG

Erbschwendtner

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Dr.Ch. Erbschwendtner
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BeitragVerfasst: 28.03.11, 18:52 
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Hat die GB nicht selbst glatte Muskulatur und kommen die Koliken nicht häufig durch eben diese frustranen Kontraktionen? -> Das ist der Grund für die erlösende Wirkung einer palliativen transkutanen Gallenableitung bei tumorbedingtem Verschlußikterus. Daher bleibts meiner Meinung dabei:

Herold hat geschrieben:
Leichte Kolik: Butylscopolamin u./o. Nitroglyzerin, Schwere Kolik: Starkes Analgetikum, z.B. 50 mg Pethidin (Dolantin®) + 20 mg Butylscopolamin i.v. + ev. Novaminsulfon i.v. Cave Morphinderivate (außer Pethidin und Buprenorphin), die einen Spasmus des Sphincter Oddi auslösen können!

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Herzlichen Gruss
Ihr Achim Jäckel
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BeitragVerfasst: 29.03.11, 07:36 
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Dr. Ch. Erbschwendtner hat geschrieben:
Hallo !

Bei allem für und wider, der Patient hat sich sein Opiat "verdient".

Gallengang mit glatter Muskulatur kann dadurch einen Spasmus bekommen, jedoch ...

Hier stehen zwei verschieden Differentialdiagnosen im Raum:

1.) mechanische Verlegung des Stents (z.B. Konkrement)

2.) Cholangitis nach ERCP (Entzündung der Gallenwege, evt. mit Abszessbildung)

Bei liegendem Stent wird ein evt. auftretender Spasmus keine weitere Verschlechterung bringen, und Spasmolytika
werden mit hoher Wahrscheinlichkeit ineffektiv sein.

Aus der Ferne lässt sich eine Pankreatitis (kontrastmittelinduziert) nicht sicher ausschließen, die Beschreibung
spricht aber eher dagegen.

mfG

Erbschwendtner


Nun, dann hätten wir als Alternative immer noch Nalbuphin, von dem ich persönlich sehr viel halte und es als potentes Opiat z.B. keine Spasmen am Sphinkter auslöst.
Alternativ finde ich auch Ketanest/Midazolam immer eine elegante Lösung, da der Patient sich hinterher daran nicht erinnern kann und deutliche entspannter ist, als mit einer "halb-guten" Analgesie mit Metamizol und Buthylsc. Geschmacksache, sicherlich.

Das Urapidil in meiner Ausführung hätte ich, wie schon erwähnt nur beim Einsatz von Ketanest, gegeben. Bei Opiaten, je nach Opiat gehe ich von einer RR-Senkung durch das Medikament selbst aus und würde den Druck nicht senken. Die Umverteilung anhand des RR im Körper finde ich nur Senkundär interessant, da es sich nicht um ein Trauma handelt und zumindest der CPP hier wohl als ausreichend definiert werden dürfte ^^.

LG Steingrobe

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