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medizin-forum.de • Thema anzeigen - Suche SOPs/Leitlinien Vorbereitung Medis bei Narkose
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BeitragVerfasst: 05.03.11, 14:37 
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Hallo Forum,

bin momentan auf der Suche nach SOPs und oder Leitlinien bzgl. Medikamentenvorbereitung vor/bei einer Narkose. Insbesondere welche Notfallmedikamente standartmäßig aufegzogen werden interessiert mich. habt ihr da was, bzw. wie wird es bei euch gemacht? Gibt es überhaupt SOPs diesbezüglich bei euch (egal ob Klinik oder Präklinik, wobei letzteres für mich momentan natürlich interessanter ist)?
Falls jemand Publikationen zum Thema Sicherheit durch vorbereitete Notfallmedikamente bei der Narkose kennt wäre das auch super. Finde immer mal wieder Randbemerkungen dazu, aber explizite Studien und Zahlen habe ich trotz pubmed/ovid-Suche noch nicht finden können.

Auch interessant: Gibt es bei euch Aussagen dazu ein Relaxanz immer mit aufzuziehen, selbst wenn bei der primären Induktion ohne gearbeitet werden soll? Wenn ja/nein, was haltet ihr davon?

Vielen Dank und munteres Diskutieren :)

VK

PS: Aus der Klinik kenne ich Atropin pur + Akrinor auf 10ml bei jeder OP als Standart.
Im RD gibt es hierzu bei uns keine Verfahrensanweisung und erlebt habe ich es auch noch nie...
Muskelrelaxanz (wir haben nur Succy) wird (leider) meist nicht mit aufgezogen, auch diesbezüglich gibt es bei uns keine SOP..

PPS: Das hier ist ein Doppelpost. Der Originalpost war im Fachforum Rettungsdienst zu sehen. Nach nur vier Views in den letzten Tagen und da die URL www.rett-med.de nur noch in dieses Forenteil verlinkt hoffe ich hier ein wenig mehr Publikum und vielleicht auch etwas Resonanz zu bekommen. Den "Originalpost" bitte ich demensprechend durch die Moderatoren zu löschen. Vielen Dank :-)

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BeitragVerfasst: 10.03.11, 20:26 
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Hallo VK-Retter,

man kann nicht für alles eine SOP erstellen. Bei mir gibt es auch nur welche für die Maßnahmen, die meine RA in Notkompetenz ausführen dürfen, wenn es die Situation gebietet.
Gerade bei einer Narkoseeinleitung gibt es unterschiedliche Medikamente, unterschiedliche Verfahren, unterschiedliche Erfahrungen. Ein Anästhesist als Notarzt wird anders vorgehen als ein Nicht-Anästhesist in der gleichen Funktion.

Wenn es nicht gerade eine Rea ist, lasse ich Succi mit aufziehen und auch ein Langzeitrelaxans (bei uns Rocuronium). Meist komme ich jedoch ohne beide aus.

Viele Grüße

Coza (Anästhesist und LNA)

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Hinweis unter Bezug auf §7(4) der Berufsordnung für Ärzte:
Mein Beitrag ist eine Stellungnahme, die auf den vorliegenden Angaben beruht. Sie ersetzt aber nicht die persönliche Beratung, Untersuchung und Behandlung durch Ihren Arzt.


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BeitragVerfasst: 11.03.11, 13:55 
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Na also, gibt ja doch noch jemanden der etwas dazu sagen kann/will..

Du hast mit sicherheit Recht, jedoch ist es ja so, dass auch innerklinisch häufpg mit Standarts/SOPs gearbeitet wird. Gerade für die RSI gibt es in vielen Häusern (auch in Deutschland) Verfahrensanweisungen, auch bzgl. der vorbereiteten Medikamente. Es geht dabei ja nicht mal so sehr um die eigentliche Durchführung, sondern darum auch wirklich alles vorzubereiten - auch für den Zwischenfall - und nichts zu vergessen.
Das ein erfahrener Anästhesist bei Bedarf dabei vom Standart abweichen kann ist nur sinnvoll und logisch - leider ist es aber so in Zeiten des Ärztemangels und der freiberuflichen Notärzte, dass eben nicht diese klinische Expertise und Routine hinter jedem NA steht. Timmerman und auch Gries haben beide sehr schön gezeigt wie es um die Routine und Fähigkeiten des "durchschnittlichen" NAs wirklich steht.. es sind halt nicht nur (wie in den Studien von Helm) top ausgebildete Anästhesisten unterwegs, sondern auch Nicht-Anästhestisten, sowei nicht emhr klinisch tätige Ärzte - und genau da hat man häufig nicht mehr Erfahrung und Übung als bei einem Rettungsassistenten. Gerade hier halte ich es also für sehr sinnvoll mit Standarts und SOPs auch für die Ärzte zu arbeiten.
Ich habe schon mehr als eine Narkose im RD erlebt, wo der Patient mehr als nur gefährdet wurde - eben aufgrund mangelnder Routine, aber auch aufgrund mangelnder Vorbereitung, eben weil keine Notfallmedikamente vorbereitet waren, oder weil unnötige Zeit verstrich, bis das Relaxanz dann doch (natchträglich) aufgezogen wurde...
nur um solche Sachen geht es hier, nicht um die Entscheidungsfreiheit eines Arztes, der sein Handwerk udn die Situation beherrscht.

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BeitragVerfasst: 11.03.11, 17:37 
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Für meine Notärzte habe ich SOP für ACS, Schlaganfall, Polytrauma und schweres SHT. Die RA haben eine SOP für Intubation bei Reanimation, hier allerdings ITN ohne Medikamente. Alternativ sind auch I-Gel-Masken benutzbar, auch dafür gibt es eine SOP.

Es liegt natürlich in der Verantwortung des zuständigen ÄLRD, entsprechende SOP für seinen Bereich festzulegen, bei Köln zumindest sollte das kein Problem sein, der ist ja sogar der oberste ÄLRD in D (Prof. L.).

Wenn ein unerfahrener oder unfähiger Notarzt unterwegs ist, dann bringt auch eine SOP nicht viel. In meinem sehr ländlichen Bereich mit großen Entfernungen zwischen den Notarztstützpunkten lasse ich keine Notärzte zu, die nicht wirklich Erfahrung haben, auch auf die Gefahr hin, dass ich einen Großteil der Dienste selbst absichern muß. Auch wir sind gezwungen, auf Honorarnotärzte zurückzugreifen, es sind jedoch meist die gleichen und schon jahrelang bei uns tätig.

Ansonsten, um auf die Eingangsfrage zurückzukommen, muß zumindest alles das vorbereitet sein, was für eine Intubation vonnöten ist, von Absaugung bis funktionierenden Laryngoskop, mehrere Tuben unterschiedlicher Größe mit Führungsstab und das jeweils vorhandene alternative Atemwegsmanagement.
Aufziehen würde ich je nach Vorhandensein: Etomidate/Propofol/Esketamin/Thiopental/Midazolam sowie ein Opiat (Fentanyl/Sufentanyl), dann Succi als kurzwirkendes Relaxans und beispielsweise Rocuronium als etwas länger wirkendes Relaxans.

Bei den erstgenannten Einschlafmitteln hängt es wirklich vom Kreislauf ab, bei Hypovolämie würde ich natürlich auf Propofol verzichten. Für den Unerfahrenen wäre am ehesten eine Kombination aus Esketamin und Midazolam geeignet. Auch Etomidate wäre wegen der fehlenden Atemdepression und Kreislaufstabilität eine Alternative, allerdings ist dieses wegen einiger anderen Nebenwirkungen in der letzten Zeit etwas umstritten.

Vielleicht sollte der unerfahrene Notarzt nur bei Rea intubieren bzw. besser ein alternatives Atemwegsmanagement benutzen, zumal die Beatmung nach den neuen Rea-Leitlinien nicht unbedingt mehr eine ITN erfordert, also im Stellenwert etwas zurückgestuft worden ist.

Auch bei einem Polytrauma sollte man die Intubation nicht erzwingen, zumal man dann auch noch eventuelle Komplikationen (z.B. Spannungspneu) beherrschen muß. Wenn vertretbar, dann in solchen Fällen von weniger erfahrenen Notärzten besser eine Esketaminanalgesie.

Bei manchen Konstellationen fragt man sich natürlich, welchen Sinn ein Notarzt macht, der die geforderten Maßnahmen nicht einigermaßen beherrscht. Meine wirklich gut ausgebildeten RA mit diversen geschulten Notkompetenzen möchten nach wie vor auf einen NA nicht verzichten, gerade in einer ländlichen Region sind wir aufeinander angewiesen.

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BeitragVerfasst: 12.03.11, 20:29 
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@ Coza:

ich muss mal neugierig fragen: lassen Sie wirklich mehrere Tuben verschiedener Größe mit Führungsstab herrichten?
Ich kenne es aus der Anästhesie nur so, dass 1 Tubus gerichtet wird, und die evtl. benötigten anderen Größen steril verschlossen bleiben. Denn die Tuben sind Einmalprodukte, die nach dem Öffnen oder einer Beschädigung der Verpackung verworfen werden müssen. Da wäre das o.g. Vorgehen meiner Meinung nach eine teuere Angelegenheit....


Gruß
Die Anästhesieschwester


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BeitragVerfasst: 12.03.11, 21:01 
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Hallo A-Schwester;-)

wir verwenden im RD nur Tuben, die bereits mit Führungsstab geliefert werden. Ausgepackt wird nur einer, maximal 2. Aber Herrichten muß man da eigentlich kaum noch etwas (ausser vielleicht Cuffprüfung).

In der Klinik ist das bei uns nicht anders als bei Ihnen.

Viele Grüße

Coza

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BeitragVerfasst: 13.03.11, 02:48 
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@Coza
Nun bin ich wirklich interessiert. Tuben mit eingelegtem Führungsstab und gegelt? Hast du dazu einen Produktlink? Ich wette ich könne unser Board überzeugen die zu bestellen.
Falls nicht einfach Hersteller und ich frage da selbst nach, solange die nach GBR liefern :-)

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mfg Marcus

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BeitragVerfasst: 13.03.11, 06:58 
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Gegelt sind die (noch) nicht, wir wollen es nicht übertreiben ;).
Firma kann ich aus dem Hut nicht sagen, ich schaue in den nächsten Tagen einmal nach.

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BeitragVerfasst: 13.03.11, 14:36 
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Vielen Dank und sorry VK für OT.
Wir haben keine flächendeckenden SOPs für Narkosen, die HeliMeds aus London allerdings schon. Ich muss mal schauen ob ich die herausbekommen kann. Sind aber eher unrealistische und defensive medicine SOPs, im Sinne von, Patient entkleidet, Check, 360 Grad Zugang, Check. .... Ich schaue mal nach was ich machen kann.

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mfg Marcus

Urban Search and Rescue Paramedic


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BeitragVerfasst: 13.03.11, 20:29 
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@ Coza:

danke für die Erläuterung, diese Produkte waren mir bisher nicht bekannt.


Gruß
Die Anästhesieschwester


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BeitragVerfasst: 14.03.11, 17:17 
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a) fa7x110
Google einfach mal. Gibt einige Anbieter, wobei ich abe rnicht genau weiß welcher Produzent dhintersteckt. Glaube aber z.B. Ruesch vertreibt so eine vorgefertigte Kombination. Die dürften auch ins Ausland liefern. Ansonsten erkindige dich mal beim ADAC. Weiß nämlich, dass deren Hubschrauber/Flugzeuge nach ein paar entsprechenden Zwischenfällen nur noch mit den vorgefertigten "Sets" bestückt werden.

Wie siehts denn bei euch Anästhesieleuten aus. Was für Notfallmedikamente (wenn überhaupt) sind bei euch im OP standartmäßig aufgezogen (oder variiert das mit der OP?) und lasst ihr draußen auch Akrinor, Atropin, o.ä. aufziehen - und wenn nein, warum nicht?

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BeitragVerfasst: 14.03.11, 21:22 
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Ob und welche Notfallmedikamente aufgezogen werden, habe ich als sehr "arztspezifisch" kennengelernt.
In den meisten Bereichen wird bei älteren / vorerkrankten Patienten Akrinor pur vorgerichtet, ansonsten wird halt der übliche "Vorrat" bereitgehalten, also Akrinor, Atropin, Supra und Arterenol, und bei Bedarf aufgezogen.
In der Neurochirurgie wurde vermehrt mit Arterenol 10 ug/ml gearbeitet.
Speziell bei (Klein)Kinder-Anästhesien ist man mit den Notfallmedis ungleich großzügiger: Atropin und Supra ist immer als Stammlösung und mehrfach in entsprechend skalierten Spritzen parat.




Gruß
Die Anästhesieschwester


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BeitragVerfasst: 17.03.11, 13:53 
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Hallo liebe Kollegen,

nun vielleicht kann ich ja mit meiner Erfahrung auch noch ein wenig beitragen.

Das eine Narkose ein komplexes Verfahren ist, das man mal nicht nebenbei erlernt, sollte sicherlich klar sein. Hier würde ich nicht empfehlen, gerade in der Notfallmedizin mit den Übungen beim ersten Polytrauma zu beginnen.

Unsere Paramedics müssen insgesamt 50 - 100 Narkosen in der Klinik absolviert haben, bevor sie in den Auslandsprojekten eine Freigabe dafür bekommen. Weiterhin muss alles in einem Clinical Assessment Sheet festgehalten sein, inklusive der für die Narkose benötigten Skills.

Ich will jetzt hier keine Abhandlung über Narkose halten, dennoch ist es nicht ganz so einfach die richtigen Informationen zu bekommen.
Hilfreich sind Handlungsabläufe der AMWF (http://www.awmf.org/)
Hier können die aktuellen Leitrichtlinien eingesehen werden. Ansonstem muss man dieses mit den neuesten Erkenntnissen der Medizin kombinieren.

Hier ein paar Beispiele, die derzeit den Richtlinien entsprechen und nicht personenspezifisch sein sollten.
Wer Narkose im Rettungsdienst machen muss (Notärzte Deutschland und Paramedics international) der sollte alle RSI Arten beherrschen.
Es kann nicht sein, dass ein Internist kommt und sagt, ich mache keine Ketanest Narkose, weil ich diese nicht kann. Sorry, dann muss er es üben oder den Notarztdienst quittieren. Der Patienten erwartet, dass hier eine professionelle Medizin betrieben wird, wo die Anforderungen vom Personal erfüllt werden.

Klassische RSI (damals in den USA entwickelt):
Sedativum: Midazolam
Muskelrelaxants: Succinylcholin

Das wars. Hier handelt es sich um die klassische Art,die auch noch Heute so in den USA praktiziert wird.
Weniger Medikamente, weniger Nebenwirkungen, kann man sagen. Doch kann heute durch die Art der Notfallnarkose, die hier in Deutschland praktiziert wird, das ganze Prozedere noch Patientenfreundlicher gestaltet werden.

Zu einer klassischen Notfallnarkose sollten prinzipiell 3 Medikamente gehören:
- Sedativum/Hypnotikum + Analgesie = dissoziative Anaesthesie (Analgosedierung) + Muskelrelaxants = Narkose

1. Beispiel: (SHT/Apoplex/Trauma allgmein/COPD)
Sedativum: Midazolam
Analgetikum: Ketanest (neue Erkenntnisse schreiben dem Kentanest eine vermiderte Apoptose-Rate der Neuronen zu, weiterhin eine Reduktion der freien Radikalbildung und somit Verminderung der Ca++-Abhängigen Hirnödemsymptomatik, bei pulmologisch-spastiken die doppelte Narkosedosis)
Hypnotikum: Hypnomidate/Etomidate
Relaxants: Succinylcholin (vermehrt immer mehr Roccuronium wegen der Antagonisierbarkeit mit Succamadex, bedeutet weniger Myoklonien und damit geringeren Sauerstoffverbraucht)

2. Beispiel: (ACS/Lundenödem/...)
Sedativum: Midazolam
Analgetikum: Fentanyl (hier ist darauf zu achten das Medikament wegen der möglichen Hypotonie und der Thoraxrigidität langsam zu applizieren)
Hypnotikum: Hypnomidate/Etomidate
Relaxants Succinylcholing/Roccuronium

Bei allen Narkosen ist darauf zu achten, das die primäre Kreislaufsituation eine Narkose vertragen kann. Einleitende Maßnahmen zur Kreislaufstabilisierung (z.B. beim ACS Patienten mit hypotoner Situation incl. Dobutamin und NA-Gabe können notwendig sein)

Beim SHT sollte immer ein Muskelrelaxants in Kombination mit der milden Hypothermie verwendet werden, um den Sauerstoffverbraucht einzudämmen, bei der milden Hypothermie kein Muskelzittern zu erwirken und den ICP stabil zu halten.

Sowie so gut.

Dieses sollte, in Bezug auf die Frage, die beiden klassischen Verfahren mit ihren Medikamenten darstellen.
Das natürlich immer auf den jeweiligen Patienten eingegangen werden muss, ist obligat.

Mit freundlichen Grüßen,

Sascha Steingrobe

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Advanced Care Paramedic - Queensland Ambulance Service (Australia)


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BeitragVerfasst: 17.03.11, 14:09 
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Registriert: 05.11.06, 22:59
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:D
Sascha, das war ja jetzt eine recht schöne Ausführung zum Thema RSI inkl. (absolut berechtigtem) Seitenhieb auf die Kollegen die ihrem "Berufsstand" weniger Ehre machen - zum Thema Narkose hatte ich aber eigentlich an sich keine Fragen.
Mir geht es viel mehr um die zwei Punkte a) gibt es SOPs und wenn ja wie sehen die aus und sind sie sinnvoll und b) wie sieht das mit den Notfallmedikamenten aus. Werden die aufgezogen oder reicht das Gewissen, dass sie irgendwo im Ampullarium/Schrank existieren...
Hintergrund meiner Frage ist die mögliche Verbesserung der Naskosesicherheit in einem RD Gebiet in dem nahezu keine Anästhesisten fahren...

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BeitragVerfasst: 18.03.11, 12:10 
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Registriert: 18.02.05, 18:27
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hallo,

entschuldigung, dass ich off topic bin.

> Es kann nicht sein, dass ein Internist kommt und sagt, ich mache keine Ketanest Narkose, weil ich diese nicht kann.

es kann auch nicht sein, dass mir ein anästhesist einen zentralisierten und hypotensiven patienten mit einer 230er vt mit den worten "er hat das da im ekg, 1/2 amp beloc hat nicht geholfen" bringt.

und um direkt berufsständeübergreifend zu bleiben:
auch wenn mir ein nicht arztbesetztes rettungsmittel eine patientin mit af 50/min und spo2 75% unter 15 l/min o2 bringt, frage ich mich ob eine intubation selbst durch einen internisten und im extremfall sogar ohne ketamin nicht vielleicht doch der bessere weg gewesen wäre.

mfg

downcase


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