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medizin-forum.de • Thema anzeigen - Nachblutung nach Tonselektomie
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 Betreff des Beitrags: Nachblutung nach Tonselektomie
BeitragVerfasst: 07.10.10, 09:40 
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Beiträge: 30
Hallo,

welche Maßnahmen ergreife ich/ wir als RD Personal bei einer Nachblutung nach Tonselektomie, beim Kind, wenn das nächste KH mit Kinder HNO-Abteilung ca. 1 Stunde entfernt ist?
Welche Sofortmaßnahmen sind bei einer lebensbedrohlichen Blutung durchzuführen. :?:

Ich Danke für die Antworten


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BeitragVerfasst: 07.10.10, 09:57 
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Beiträge: 364
Wohnort: Schwarzwald
Im Notfall das nächste KH mit Chirurgie oder HNO anfahren. Wenn Pädiatrie noch dabei ist, umso besser.
Ansonsten die üblichen Maßnahmen, die draußen erledigt weren, wenn eine innere Blutung vorliegt.


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BeitragVerfasst: 12.10.10, 17:51 
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Beiträge: 275
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Sehe ich auch so.
Je nach regionalen Gegebenheiten Kinderchirurgie oder besser HNO als primäre Zielklinik.
Was die generellen Maßnahmen bei einer (für uns) unstillbaren Blutungen angeht steht "load go and treat" an erster Stelle. D.h. so schnell wie möglich die geeignete Zielklinik anfahren und vorher nur unabdingbar lebensrettende Maßnahmen durchführen. Erweitertes Monitoring, Zugänge u.ä. unterwegs (oder eben auch mal gar nicht). Und natürlich nicht vergessen, auch rechtzeitig in der Zielklinik anmelden :)
Auch wenn es sich hierbei nicht direkt um ein Trauma handelt, ich kann wieder nur die Kurse PHTLS/ITLS und deren Kursbücher (im normalen Buchhandel zu erwerben) empfehlen.

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Quid pro quo?


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BeitragVerfasst: 12.10.10, 19:00 
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Beiträge: 4393
Wohnort: Hildesheim
Moin,

eine Klinik ohne HNO kann eine Nachblutung in der Regel auch nicht behandeln.
Zum Öffnen des Mundes unter Narkose und zur Blutstillung bedarf es spezieller Instrumente - die hat eine normale Chirurgie in der Regel nicht.

Die definitive Therapie einer Tonsillen-Nachblutung ist die Blutstillung durch einen HNO-Arzt.
Alles andere (Umwege über Klinken ohne HNO) kostet wertvolle Zeit.

Ergo:
Großlumiger Zugang, Notarzt wenn möglich dazu (im Rendevouz - nicht vor Ort warten) und dann nix wie los! In diesem speziellen Fall würde ich unbedingt das nächste geeignete Krhs. vorziehen.

Gruß
Dr. A. Flaccus

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Dr. A. Flaccus
Facharzt für Anästhesie
- Notfallmedizin -
DMF-Moderator


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BeitragVerfasst: 13.10.10, 12:01 
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Beiträge: 262
Wohnort: Queensland - Australien
Ich schließe mich den Ausführungen von Alfred Flaccus an.

Dennoch möchte ich noch einen Aspekt mit aufgreifen:
Es wurde beschrieben, dass die nächste geeignete Klinik eine Stunden entfernt ist.
Hier sollte überlegt werden, ob man nicht die nächste Klinik mit einer ausreichenden guten Notaufnahme und Blutbank angefahren werden sollte.
Es kann die Patienten aufgesättigt werden - Null-negativ Konserven FFPs, Thrombozytenkonzentrate etc. und dann von dort mit Heli oder NAW weiterverlegt werden.
Es bringt mir ja nicht viel, wenn die Patientin in der Zielklinik ausgeblutet und mit einem Hb von 3 ankommt, das vielleicht zu fulminanten Hinrschädigungen geführt hat und nen CPP von ca. 30 mmHg.
Da wäre der Therapieerfolg sicherlich nicht gewährleistet.

MFG

Steingrobe

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Advanced Care Paramedic - Queensland Ambulance Service (Australia)


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BeitragVerfasst: 14.10.10, 07:08 
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Registriert: 06.03.05, 08:30
Beiträge: 4393
Wohnort: Hildesheim
Moin,

habe ich mir schon gedacht, das dieser Vorschlag kommt... :wink:

Ich gebe zu bedenken:

Bei einer heftigen Nachblutung nach Tonsillektomie handelt es sich in der Regel um arterielle Blutungen. Da hilft nur die chirurgische Blutstillung. Sonst nix.

Wer schon mal versucht hat, von der Klinik aus (und vielleicht noch nachts!) einen Hubi zu organisieren, der weiß, das schnell mehr als eine Stunde vergeht, bis er überhaupt vor der Tür landet.

Frischplasmen müssen erst aufgetaut werden (mind. 30 min.!) und Thrombokonzentrate muß das Krhs. erst von der Blutbank kommen lassen - das hat man nicht selbst vorrätig. Vorlauf 60 min.!

Bleiben allenfalls ungekreuzte 0 neg. Blutkonserven, die aber auch nur einen "Durchlaufeffekt" haben. Das ist wie mit dem Loch im Eimer.

Ich plädiere weiterhin für den sofortigen Transport ohne Kompromisse in die nächste HNO-Klinik. Volumen wird durch Wasser ersetzt und bei einem RR von 70 systolisch werde ich nicht gleich panisch, sondern freue mich: Weniger RR heißt auch weniger Blutverlust.
Da in der Regel junge Menschen tonsillektomiert werden, ist das auch kein Problem: Die verkraften so etwas recht gut.

Bei diesem "Spezialfall" der Notfallmedizin muß man sehr pragmatisch vorgehen und teilweise auch Lehrbuchwissen über Bord werfen.

Gruß

Dr. A. Flaccus

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Dr. A. Flaccus
Facharzt für Anästhesie
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DMF-Moderator


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BeitragVerfasst: 14.10.10, 09:18 
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Beiträge: 262
Wohnort: Queensland - Australien
Hallo Alfred,

ich gebe dir Recht ;)
Natürlich ist es richtig, das Thrombozytenkonzentrate schön wären und FFPs aber die wahrscheinlich nicht vorhanden sind.
Gut die FFPs könnte man nach Kreuzprobe und Bedside Test schon vor Ankunft nach Bluterhalt der Einsatzstelle auftauen, aber Thrombozyten werden schwer.
Dennoch sind Sauerstoffträger keine schlechte Wahl. Oder?
Diese von einem Krankenhaus in Form von Ery-Konzentraten auf die lange Fahrt mitzunehmen, kann doch nicht schlecht sein.

Du sagst, dass Du Dich über einen RR voin 70 mmHg freust, da die der Blutverlust geringer ist.
Da gebe ich Dir Recht. Dennoch sind mir nur die Studien bekannt, die dieses für das Abdominaltrauma so vorsehen und auch da ist bei der permissiven Hypotonie ein Grenzwert von 90 mmHg angegeben.
Bei einem syst. Wert von 70 mmHg und damit eine MAP von ca. (geschätzt) 50-60 haben wir einen CPP von ca. 40 - 50 mmHg der aber bei 70 mmHg liegen sollte. Es kommt also zu einer Unterversorgung. Daher steigern wir auch den Druck beim SHT/Apoplex auch wenn begleitend Blutungen vorliegen. WIe würdest du dein Vorgehen in Bezug auf den CPP bei dem geschilderten Fall vornehmen?
Nach auffassung der DGU in Bezug auf das SHT/Blutungen etc. ist der CPP immer im ausreichenden Bereich zu halten.
Was habe ich für den Patienten getan, wenn er gerade so die Zielklinik erreicht, aber einen cerebralen Schaden durch Hypoxy hat?

Würd mich interessieren, wie Du das behandeln würdest.

MFG

Steingrobe

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Advanced Care Paramedic - Queensland Ambulance Service (Australia)


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BeitragVerfasst: 14.10.10, 11:08 
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Hallo Sascha

permissive hypotonie wird nicht nur im bereich des abdominal traumas angewandt sondern bei jeder nicht oder schlecht beherschbaren Blutung. Der anzustrebene Wert ist ein MAD von 50mmHg (Adams et al. 2005) bei nicht vorliegen eines SHTs. Wenn ich mir also Alfreds Patient vorstelle mit einem RR von 70/30 und einer HF von 120/s dann sind wir genau bei 50mmHg. Da es sich um einen jungen Patienten ohne Atherosklerose und anderen Herz-Kreislauferkrankungen handelt, ist es sicher möglich diesen Wert von 50mmHg sogar ein klein wenig zu unterschreiten. Die Herausforderung ist in diesem Fall die Atemwegssicherung, aber ich kann mir schon vorstellen warum das für ihn nicht die größte Sorge wäre.

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mfg Marcus

Urban Search and Rescue Paramedic


Zuletzt geändert von fa7x110 am 14.10.10, 23:16, insgesamt 1-mal geändert.

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BeitragVerfasst: 14.10.10, 19:40 
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Wohnort: Hildesheim
Moin,

genau so sehe ich das auch.

@Sascha: Guck mal auf die Eingangsfrage. Und dann lies nochmal, was ich so schrieb.

- TE-Patienten sind meistens jung und ohne Vorerkrankungen
- die Blutung ist nur chirurgisch durch einen Spezialisten zu stillen

Ergo: Der Pat. hat kein SHT, er hat kein weiteres Trauma und er ist jung.

Aber er droht zu verbluten. Vergiß Leitlinien und Studien - ich schrieb es schon, dies ist ein Spezialfall den man so in Lehrbüchern kaum findet.

Deshalb:

:!: *Hämmer ein...hämmer ein...hämmer ein*** :!:

Ab ins Auto, Zugang und dann nix wie los in die nächste Klinik mit HNO.
    - Ery-Konzentrate können im Redevouz gerne dazukommen, wenn der NEF-RA das organisiert bekommt. Aber das ist völlig sekundär.
    - der RTW wartet definitiv nicht auf den Notarzt, sondern beginnt sofort und ohne Zeitverzug mit dem Transport
    - der RTW macht auch keinen Umweg oder Zwischenstopp über eine Nicht-HNO-Klinik


Liebe Grüße

Alfred

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Dr. A. Flaccus
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BeitragVerfasst: 16.10.10, 01:06 
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@Alfred

Wie würdest du für dich selbst die Intubationsindikation stellen? Sehr zurückhaltend oder eher niedrig? Transport unterbrechen oder Einleitung wärend der Fahrt?

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mfg Marcus

Urban Search and Rescue Paramedic


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BeitragVerfasst: 16.10.10, 13:40 
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aus der sicht des hno-arztes ist das wesentliche bereits gesagt. wir empfehlen einen transport in unsere klinik bzw. die nächste hno-hauptabteilung und nicht in das nächste krankenhaus. denn die te-nachblutung erfordert zum einen sprezielle instrumente (u. a. zur öffnung des mundes) und übung in der technik der blutstillung. insofern sollte der transport in die nächste hno-hauptabteilung erfolgen. alternative: hno-belegabteilung, wenn hno-arzt und pflegepersonal sicher (!) vor ort sind. dies muß(!) sichergestellt sein.
notärztliche alternative: intubation und ausstopfen des rachens mit gaze. durch den gegendruck kann man sicher die blutung beeinfllussen oder stoppen. allerdings fehlen zum zeitpunkt der intubation die schutzreflexe und die aspirationsgefahr ist deutlich erhöht. wenn dann die intubation nicht gelingt hat man ein problem.
fazit aus der eigenen erfahrung: patient so schnell wie möglich in die hno-hauptabteilung bringen. zugänge legen, patient beruhigen, ggf. rr/puls einstellen. dort können die hno-ärzte die blutung stoppen. entscheidend ist die aufklärung des patienten spätestens bei der entlassung, schon bei der kleinsten blutung ins krankenahaus zu kommen. dann spart man sich die aufregeung, wenn es heftiger bllutet, da der patient bereits in der klinik ist und dort deutlich schneller agiert werden kann.


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BeitragVerfasst: 17.10.10, 20:41 
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Hallo,

ich habe da nochmal eine Frage, die mich gerade beschäftigt.
Wie sieht es hier, das Sie die Kompression mit Gazen beschreiben, mit der Verwendung von Active Coagals aus?
Die gerade bei allen arteriellen und massiven Blutungen in jegliche Körperöffnungen eingebracht werden und mit manueller Kompression aber auch schon mit dem Vorhandensein, die Koagulation aktive initiieren und damit unter Studienbeweiß hohe Effizienz bewiesen haben?
Diese Produkte sind leider (Warum, kann keiner sagen, ich schätze es ist einfach Unkenntnis) nicht im deutschen Rettungsdienst verbreitet, dennoch bei der Bundeswehr standard und in den Rettungsdienstsystemen der USA, UK und Australien verwendet.
Standardverfahren bei allen massiven Blutungen ist dieses Pulver das die Koagulation aktiv einsetzen lässt einzubringen auf die Blutungsbereiche, bzw, den Raum mit einer damit behafteten Gaze auszukleiden, die die Blutung innerhalb von Minuten zum Stillstand bringen.
Test an einem Schwein bei einer durchtrennten A.Axillaris haben einen Blutungsstopp nach 3 Minuten gezeigt, etc. Studien sind etliche dazu in den USA gemacht worden und beschreiben die Effizienz und geringe Komplikations- und Nebenwirkungsrate.

Wie sieht es damit aus? Macht es Sinn unter einer Intubationsnarkose die vielleicht bei langen Transportzeiten zu überdenken wäre, hier solche Produkte mit zu verwenden?

MFG Steingrobe

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BeitragVerfasst: 18.10.10, 18:31 
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Dieses Verfahren ist mir unbekannt. Insofern möchte ich mich nicht dazu äußern. Die Idee mit der Gaze ist auch KEINE Empfehlung meinerseits an den Notarzt oder die Ersthelfer. Sondern eine Idee, die mir käme. Alelrdings erfordert dies voraussetzungen, wie z. B. eine sichere Intubation, die schwierig bis unmöglich ist bei einer derart starken blutung.

Weiterhin bezweifle ich, daß ein Koagel im Mundrachen an Ort und Stelle bleibt. Vergessen sie nicht den Schluck- und Würgereflex...

Ich bleibe bei meiner Meinung: Ab in die nächste HNO-Hauptabteilung.


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BeitragVerfasst: 18.10.10, 19:01 
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Dieses Verfahren ist jedanfalls in anderen Ländern standard für massive Blutungen, daher wollte ich mal Ihre Meinung wissen.
Die Bewegung sehe ich als nicht gegeben, da ich den Patienten dann ja narkotisieren muss und den Atemweg gesichert habe, somit ist kein Schluck und Würgereflex vorhanden. Anders könnte ich das auch nicht adäquat einbringen.

MFG Steingrobe

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BeitragVerfasst: 18.10.10, 19:08 
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Wohnort: 49377 OM
ok, mißverstädnis.
wenn der tubus steckt ist jedes schnelle mittel geeignet eine blutung zu stoppen. Aber ich kenne aus den bisherigen berufsjahren keinen patienten mit te nachblutung der intubiert kam. gefahr hierbei ist, daß es bei der einleitung zur aspiration kommen kann.


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