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medizin-forum.de • Thema anzeigen - Atemwegssicherung
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BeitragVerfasst: 10.08.10, 08:01 
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Beiträge: 418
ich würde sie in der wohnung intubieren. ich glaube nicht, dass es bei der frage des aspirationsschutzes allein eine frage der zeit ist. ich denke auch die manipulation an der patientin können zum erbrechen führen.
aber eigentlich sind das persönliche erfahrungen. ich erinnere mich an einen fall, wo wir eine bewusslose patienten aus der badewanne geholt haben. als die auf den boden gelegt worden ist und während ich überdie notwendigkeit einer intubation schon in der wohnung nachgedacht habe, hat sie erbrochen und aspiriert. fazit für mich: ich mache das so bald wie möglich -- ist aber meine persönliche vorgehensweise aufgrund meiner persönlichen erfahrung.
wir sind auch mindestens zu 4. (rendez-vous-system), wenn eines der fahrzeuge noch azubis oder so was drauf hat, sogar noch mehr; daher ist die zeitliche verzögerung zur organisation der intubation nur gering.

ad LAMA (bin kein anästhesist und habe so was nur selten in der hand gehabt):

> O.k. - jetzt will man die LMA legen (wohlgemerkt ohne Gabe von Narkosemitteln, schlicht als Atemhilfe!) und es können 2 Dinge passieren:
> 1. Die Patienten ist "zu wach", aus GCS 3 wird GCS 6,7,8 oder 9 und sie beginnt zu würgen oder sie öffnet den Mund nicht. Dann scheidet die LMA aus und man muß ggfs. den Plan komplett überdenken.

was ist mit 1b.: aus GCS 3 wird 5 oder 6, sie würgt, erbricht und aspiriert?
ich habe mit angewöhnt, keine invasiven atemwegsmaßnahmen, auch nicht bei bewusstlosen (außer kreislaufstillstand natürlich) ohne narkosemedikamente durchzuführen. ggf. in niedriger dosierung - aber nur sehr ungerne ganz ohne.
(es scheint nur daten über trauma-patienten zu geben; bei denen scheint aber die prognose bei intubation ohne sedation schlechter zu sein: lockey et al. bmj 2001;323:141.

grüße

downcase


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BeitragVerfasst: 10.08.10, 08:49 
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Endlich mal jemand, der ähnliche Bedenken wegen der Larynxmaske hat.

Ich habe Larynxmasken fast tgl in der Hand, und mal abgesehen davon, dass kein Aspirationsschutz gewährleistet ist, verrutschen die Teile noch relativ häufig beim Patient bewegen, seitlich drehen ect..... und dann ist der Atemweg auch weg bei unglücklicher Lage im Bergetuch durchs Treppenhaus.

Eine Larynxmaske einlegen ohne Narkosemittel kann ich mir, ausser bei Reanimation und nicht intubieren können in dieser Situation, sowieso überhaupt nicht vorstellen.
Wie downcase hätte ich bedenken durch meine Manipulation Erbrechen auszulösen oder dass die Patientin zu macht ect.

tricolor


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BeitragVerfasst: 10.08.10, 11:18 
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Liebe Tricolor

innerklinische medizinische Versorgung hat in vielen prä-klinischen Bereichen nicht viel gemeinsam. Ich ging von meiner Situation aus, das heist ich bin zu zweit mit einem EMT oder gar nur Fahrer und habe einen Patienten GCS 3 der versorgt und transportiert werden will. Ich bin nicht in einem team mit 5 leuten und der Patient liegt auf einer Trage. In diesem fall geht es darum ob und wann eine A. Atemwegssicherung im Sinne eines Aspirationsschutzes (ETT) und B. eine Sicherstellung der Ventilation statt finden soll und muss. Der patient atmet überraschender weise suffizient, aus meiner Erfahrung bei GCS 3 selten und nicht verlässlich. Ich muss mich also absichern für den Fall das der patient ateminsuffizient wird oder es zu einer occlusion der Atemwege im Rahmen des Transportes (wir wissen nicht wie der Weg zum RTW gestalltet ist, gerade heraus aus dem Wohnzimmer oder eine schmale Wendeltreppe herunter). Wir wissen ebenso wenig wie sich die Örtlichkeit gestallet in der sich der Patient befindet, es könnte das 2m² WC sein oder das helle 30m² Wohnzimmer. Entscheide ich mich für eine Intubation vor Ort habe ich evtl das Problem cannot intubate, nun aber einen relaxierten Patienten ohne Eigenatmung, hat sich der Zustand dadurch verbessert? Ist der Weg nach draussen nun leichter und sicherer? Für ein team mit zwei Leuten? Sollte die Intubation gelingen, muss ich nun die Beatmung des Patienten sicherstellen, das heist noch mehr Material das ich fest an den Patienten gekoppelt tragen muss. Wie viel prä-klinische Eigenverantwortliche Erfahrung haben sie? Intubiere ich im RTW muss ich A und B möglichst sicherstellen für den Weg in den RTW. Welche Möglichkeiten habe ich da? Einfache Mittel wären Oro- oder Nasopharyngeale Atemwegshilfen, die allerdings die gleichen Risiken mit sich führen ein Erbrechen auszulösen wie die LMA oder LT. Den Vorteil den die LMA/LT für mich in dieser Situation hat, sollte ich mich entscheiden ohne Intubation in den RTW zu transportieren, ist das ich ein Verlegen der Atemwege verhindern kann UND sollte die Eigenatmung insuffizient werden die Möglichkeit habe zu ventilieren wärend der Patient transportiert wird. Von einem Aspirationsschutz sprach ich nie.
Zwei Sachen sind Mythen die gerne genannt werden. Das sind Intubations- oder Absaugbereitschaft wärend ich einen Patienten durch ein Treppenhaus bewege. beides existiert nicht. Definitive Eingriffe können nur davor oder danach stattfinden.
Tut mit leid aber ich finde ihre Schwarz-Weiss-Welt etwas begrenzt und zu simpel für das wirkliche Leben. Abgesehen davon gibt es immer mehrere Möglichkeiten die ihre Daseinsberechtigungen haben, die Welt ist grau. Eine Frage hätte ich noch Tricolor, was ist eine "kompensierte Eigenatmung"?

@Downcase
Du hast vollkommen recht, eine LMA/LT ist ein Kompromiss. Nur muss ich bei fast jedem Einsatz Kompromisse eingehen, aufgrund der Örtlichkeit und der Anzahl der Hände die mir zur Verfügung stehen. Zusätzlich reden wir hier über einen Patienten mit einer extrem schlechten Prognose der eventuell von kontrollierten Bedingungen (RTW bzw. Klinik) mehr profitieren würde. Ich sagte ja schon schwerer Fall.

_________________
mfg Marcus

Urban Search and Rescue Paramedic


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BeitragVerfasst: 10.08.10, 23:11 
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Beiträge: 14
Wohnort: Berlin
@tricolor:

Endlich mal einer, der die gleiche Meinung teilt, find ich nicht wirklich produktiv.
Zeugt eher von: Diskussion unerwünscht, ich hab recht.
Aber egal, ist eine ad hoc Ansicht - nix gegen Dich!

@all
Zunächst einmal:
Es ist immer doof, wenn Präklinik und Klinik über einen Kamm geschoren werden.
Das klappt so nicht.
Mir fehlt irgendwo der TEil: "Ich bin auf Station, hier klappt es ja, komisch, dass Ihr das draussen nicht hinbekommt"

Wie gesagt... absolut NIX gegen Dich tricolor, aber ich als RA werde den Teufel tun, Schwestern oder Klinikärzte im Nachhinein anzuscheissen.

ABER:
In der Klinik habt Ihr einfach mehr Möglichkeiten als wir präklinisch.
Aus der Klinik mit dem Finger rauszuzeigen ist da denk ich mal eine billige, zugleich kontraproduktive Argumentationsweise.

@downcase
Gute Antwort.
Grade was ups, der PAT ist doch nicht GCS3 sondern 7,8,9 - kommt vor!
Dann fällt LMA aus.


Aber bevor wir uns in was reinsteigern.
So ist das bei Fallbeispielen, die nicht kontinuierlich betreut werden bzw. die Antwort länger als einen Tag dauert. Dann fehlt mal ne Info, einer prescht vor ...

Und immer dann gleich Die Anzeige/Gerichtsnummer ....
Leute ...gebt Eure Ehrfahrungen bitte weiter oder postet bitte gar nix, wenn Ihr Angst habt, Euren Job an einen Jüngeren zu verlieren oder nur auf Kleinkriege wie Prä- / Post-Notaufnahmebetreuung seid.


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BeitragVerfasst: 11.08.10, 13:20 
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Beiträge: 496
Wohnort: Wiesloch (Baden-Württemberg)
Hallo Zusammen,

hier hat sich ja eine spannende Diskussion entwickelt. Ich denke ich habe in einem kurzen satz an vorheriger Stelle alles gesagt, ich möchte hier aber eines zu bedenken geben wenn es um das Thema Larynxmasken geht. Hier ist die Produktvielfalt fast so groß wie bei Schuhen. - Naja nicht ganz. Aber es gibt halt Sandalen und Springerstiefel - beides trägt man den Füßen, Sandalen sind aber für den winter weniger geeignet. so ist es auch mit Larynxmasken. Es gibt einmal-Lamas die sind sehr gut, es gibt welche die sind sehr schlecht und es gibt welche - und die würde ich im RD vorziehen - die haben einen Einführkanal für eine Magensonde über die ich dann den Magen bei Überblähung etc. absaugen kann. Und von daher sind diese auch für den Herbst ;-) geeignet.

Humorvolle Grüße

Uwe

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Gesundheits- und Krankenpfleger für Intensivpflege und Anästhesie / Rettungsassistent


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BeitragVerfasst: 11.08.10, 13:28 
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@fa7x110

Also, ich versuch es jetzt mal aus deiner Sichtweise zu sehen und zu begründen warum ich was mache und was nicht. Möglicherweise seh ich einiges in der Anästhesie sehr schwarz weiss, aber...... mir fehlt in diesem Forum oft die Weitsicht, das Reflektieren des eigenen Handelns. Und mir fällt es auch nicht einfach eine Begründung "draussen ist einfach alles anders" einfach so zu akzeptieren. Sicher ist draussen alles anders, aber auch dort müssen Massnahmen eine zwingende Indikation besitzen, begründbar sein und für den Patienten nutzbringend.

So, ich bin allein mit einem EMT (was auch immer das ist) und treffe auf eine bewusstlose Patientin, Jg 68, normocard und normoton. Pupillen träge und einseits anisokor.

Meine Erstgedanken und so geh ich an jede Notfallsituation sind, ich brauche einen Kreislauf und eine Sauerstoffzufuhr/Ventilation. Beides hat die Patientin, ein SpO2 von 98% ist für mich zufriedenstellend. Also es gibt für mich keine Indikation, dass ich notfallmässig innert Sekunden an dem vorhandenen Atemweg eingreifen muss.

Zweiter Gedanke; auf Grund dessen was ich inzwischen von dem Umfeld in Erfahrung gebracht habe und dem was ich seh, also die Patientin selber ...gehe ich von einem cerebralen Ereignis aus und beziehe das in mein Handeln ein.
Meine Zielvorstellungen dabei wären... was kann mir passieren, also welche Probleme könnten auf mich zukommen und wie schalte ich diese schon von Beginn an aus, was kann der Patientin im Verlauf passieren, wie halte ich weiteren Schaden von ihr fern, wie kann ich selber diese Patientin optimal sichern und dabei selber handlungsfähig bleiben, im Sinne von Hände frei haben und die jeweils einzelnen Probleme im Griff, und durch Vermeidung von potentiellen Problemen durch Prädisposition dank vermuteter Diagnose habe ich auch die Chance die Patientin in einem adäquaten Zeitrahmen von A nach B zu bringen.

Ich bin alleine, also erste Massnahme bei GCS 3 ist Intubation, um einen sicheren und adäquaten Atemweg zu haben und im Verlauf zu garantieren, schon von Beginn an Probleme wie Atemwegsverlegung und Aspiration ( welche mir und der patientin nur Zeit rauben würden ) auszuschalten, die Hände für eventuelle Kreislaufproblematiken frei zu haben.
Ich weiss ja nicht was mein EMT kann, aber im Treppenhaus werde ich ein respiratorisches Versagen - sei es bedingt durch das cerebrale Ereignis oder Atemwegsverlegung, Aspiration - in Verbindung mit dem darauf reagierenden Kreislauf weniger gut, wenn nicht gar schlecht, im Griff haben als in der Wohnung.

Ich würde mich niemals für eine Larynxmaske entscheiden, weil

1.) Es gibt keine Indikation bei einer Sättigung von 98% notfallmässig invasiv in einen funktionierenden Atemweg einzugreifen. Die Larynxmaske ist gemäss RettLiteratur für den Einsatz zur Überbrückung bis zur Intubation bei nicht beherrschbarem Atemweg indiziert. D.h. für mich, ich hock auf einem zerbeulten Autodach mit einem bewusstlosen Patienten im Auto wo ich nur begrenzt ran komm und muss durchs Seitenfenster irgendwas machen damit ich meinen Atemweg nicht verlier.
Das ist bei meiner Patientin nicht der Fall, sie atmet adäquat und hat ein SpO2 von 98% und sofern mir an dem Atemrhythmus, an der Atmung nichts inadäquates auffällt habe ich Zeit eine ordentliche Crushintubation vorzubereiten.

2) Die Patientin ist als nicht nüchtern zu betrachten, möglicherweise hat sie trotz Kopfweh noch gut zu Nacht gegessen...... das ist eine (in allen Literaturen und auch vom Hersteller) absolute Kontraindikation für eine Larynxmaske.
In einem Anästhesiebuch von 2003 wird zum Thema Larynxmaske darauf hingewiesen, dass 6% aller Patienten mit Larynxmaske aspirieren. Und bei diesen Patienten reden wir von "dem nüchternen Patienten beim Elektiveingriff". Im Vergleich hat meine Patientin noch ihr gesamtes Nachtessen drin und inwieweit sich eine Hirnverletzung auf bestehende Reflexe auswirkt, ob sie zu oder abnehmen kann ich in dem Moment nicht entscheiden.

3) Ich sehe nicht wie Dr. Flaccus die Möglichkeit, mal eben eine Larynxmaske so ganz ohne alles zu schieben. Bei einem cerebralen Ereignis gehe ich davon aus, dass manche
Reflexe am Patienten unterdrückt und manche verstärkt sind, dass ich bei einem Bewusstlosen durchaus noch Reaktionen bewirken könnte.
Begründung rein erfahrungsgemäss: Ich bin bei mehreren Organentnahmen anwesend gewesen, das sind hirntote Patienten denen trotzdem die volle Anästhesie verpasst wird um etwailige Reaktionen zu unterdrücken. Eigentlich sollte da doch nichts mehr kommen, war dazumal mein medizinisches Verständnis. Aber dem ist nicht so!
Das heisst für mich, um Reflexe zu unterdrücken muss ich diese spontan atmende Patientin mit einer Sättigung von 98 % narkotisieren, ich bringe mich in eine Situation, wo ich eine nicht nüchterne Patientin zuerst via Maske und dann via Larynxmaske beatmen will. Ich gehe das Risiko einer Aspiration mit der Sekundärmöglichkeit eines nicht mehr beherrschbaren Atemweges ein und es gab keine zwingende Indikation bei einer Sättigung von 98%.

4) Mein nächstes Problem wäre, mit was ich die gute Frau für eine Larynxmaske überhaupt narkotisieren soll, wenn ich nicht relaxieren darf. Propofol scheidet wegen der "relativen" Kontraindikation bei cerebralen Ereignissen ( senkt die Krampfschwelle gemäss Packungsbeilage und Hersteller) )aus.
Bleibt noch Pentothal, das Mittel der Wahl bei cerebralen Ereignissen. Pentothal ist allerdings ein Barbiturat, d.h. für mich geringe therapeutische Breite, das Medikament kumuliert bei wiederholter Gabe, ich bin schnell mal irgendwo im toxischen Bereich. Also müsste ich mir für die 5 min später erfolgende Intubation irgendwas Neues einfallen lassen. Da würde mir dann nur Propofol einfallen. Mein Ziel ist aber die Patientin nicht weiter zu schädigen wenn keine zwingende Indikation besteht. Und eine zwingende Indikation für eine Larynxmaske mit einem SpO2 von 98 % ist nicht gegeben.

Also, Thema Larynxmaske abgehakt.

Intubation!
Während ich Medis aufziehe bekommt der EMT die Anweisung notwendiges, noch im Rett.Wagen verbliebenes Material herbeizuschaffen, er wird instruiert wie ich mir die Intubation vorstelle, wie er wann zu reagieren hat.
In der Hoffnung auf ein Ehebett würde ich die Patientin quer ins Bett lagern, Kopf zur Seitenkante und mit irgendwelchen Handtüchern, Lagerungsmitteln würde ich versuchen den Kopf für mich optimal zu lagern, und wenn es irgendwie geht Oberkörper leicht erhöht.
Mein Vorteil nun, ich hab eine spontan atmende sonst gesunde Patientin, d.h. für mich Präoxigenierung damit ich mir mehr Zeit verschaffen kann falls es doch unerwartet schwierig werden sollte.
Während der Präoxigenierung nochmals check ob Sauger läuft.

Medikation: kein Opiat, kein Succinylcholin

5mg/kg KG Pentothal bei Gewichtsschätzung
0.9 mg/kg/KG Rocuronium bei Gewichtsschätzung
Applikation zeitverzögert von ein paar sec, da Pentothal und Rocuronium zusammen in der Leitung nicht kompatibel sind.

Intubation nach ca. 45 sec, Tubusfixation und Abtransport in die Klinik unter kontrollierter Beatmung und Oberkörperhochlagerung. Narkoseaufrechterhaltung mit Dormicum/ Opiat, ich würde dabei Sufenta oder Fentanyl bevorzugen. Von mir angestrebtes CO2 ungefähr zwischen 3.5 und 4.

Mein nächstes Problem wäre wahrscheinlich, wie komme ich aus dieser Wohnung. Auf keinen Fall würde ich die Patientin in einem Tuch die Treppe runter schleppen. Mein Ziel ist es, die Patientin auf einer Trage festschnallen zu können, damit ich halbwegs gesicherte Verhältnisse habe. Ist das nicht möglich, also mit einer Trage durch das Treppenhaus nach draussen zu gelangen, dann gehe ich davon aus, dass ich als RettSani ein Funkgerät oder irgendwas ähnliches besitze und Kontakt zur Leitstelle aufnehmen kann.
In diesem Fall würde ich die Berufsfeuerwehr aufbieten, um via Balkon, Fenster ect. sicher nach draussen zu gelangen. Diese Gedanken müsste ich mir allerdings relativ früh machen um nicht unnötig Zeit zu verlieren. Also mit dem Entscheid, dass ich intubiere und dem Wissen ich kann nicht mit einer Trage durchs Treppenhaus .... zu diesem Zeitpunkt würde ich die Berufsfeuerwehr aufbieten.

Im gesamten ist mein Ziel, dass ich nach max. 20 - 30 min ab Eintreffen mit der Patientin abgefahren bin.

Zu der Frage nach meiner Erfahrung.
Ich mache seit Jahren in Eigenverantwortung Narkosen mit einem Oberarzt im Hintergrund. Mache ich Fehler, dann werde ich vollumfänglich zur Verantwortung gezogen, mein Oberarzt im Hintergrund allerdings auch. Umgekehrt verhält es sich aber genauso, macht mein OA grobe Fehler die ich auf Grund meiner Ausbildung , meines Fachwissens hätte verhindern können werde ich mit zur Rechenschaft gezogen.

Da wir in Diensten mehrere Stellen abdecken, sind wir gezwungen uns in Notsituationen zu teilen. Das heisst für mich; ich geh ab und an alleine reanimieren, habe irgendwelche Intensivpatienten fortgeschrittener ASA Klasse nachts alleine im OP während mein Oberarzt irgendwo bei einer Notsectio ein APGAR 1 Neugeborenes reanimiert.
Es gibt viele Situationen wo ich mich allein zu irgendwas entscheiden muss....

Ich bin auch in der glücklichen Situation, dass ich die Möglichkeit habe als Anästhesiepersonal ins Rettungswesen reinzuschauen. Ich war wochenweise auf dem Rettungswagen als Drittperson. Es ist nicht so, dass mir der Rettungsdienst gänzlich unbekannt ist. Und wenn ich meinen Wohnort ins eher ländliche verlegen würde, dann könnte ich als Anästhesiepflegende die Rettungswagen mit betreuen, da hier alle Rettungswagen wenn sie keinen Anästhesisten aufbieten können wie Zürich z.b., immer jemanden von der Anästhesiepflege im Rettungswagenteam haben. Eigentlich immer ein RettSani und einer von der Anästhesiepflege. Nur Fahrer kenne ich nicht auf dem Rettungswagen.


Mir ist klar, dass ich in der Klinik nicht auf zerbeulten Autodächern hock, für Patienten durchs Gebüsch krabbeln muss um sie zu versorgen ,aber eines ist auf Anästhesie und Rettungswesen gleich, die Handlungskompetenz muss im Sinn des Patienten eingesetzt werden, darf den Patienten nicht zusätzlich gefährden.

Und wenn ich gezwungen bin abzuwägen, was nützt dieser spontan atmenden, aktuell atemwegsverlegungsgefährdeten und aspirationsgefährdeten Patientin mehr, Larynxmaske oder Tubus, dann muss ich mich auf Grund meines Fachwissens und meiner Handlungskompetenz für den Tubus entscheiden. Ich kann nicht nur ein Risiko abdecken und ausschliessen, wenn zwei bestehen und ich die Möglichkeit habe beide auszuschalten.

Das ist nicht schwarz weiss denken, sondern Berücksichtung von Fakten...die ich im übrigen nicht erfunden hab.

tricolor


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BeitragVerfasst: 11.08.10, 13:54 
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Uwe,

den Magen bei Überblähung abzusaugen langt bei einem nicht nüchternen Patienten nicht.
Im Gegenteil, einem nicht nüchternen Patienten via Larynxmaske eine Magensonde zu schieben bedeutet Schienung und dem Zeugs einen Weg nach oben zu bereiten.

Auch sind die Lumen der Magensonden viel zu klein um im Notfall den Magen absaugen zu können.Zu langsam und feste Bestandteile werden nicht erfasst, verstopfen möglicherweise sogar deinen Absaugkanal. Nicht umsonst werden bei Crushintubationen grosslumige Sauger bevorzugt.

Wenn du einen Pmax von 20 bei deiner Beatmung oft überschreitest, pumpst du nicht nur den Magen auf, bei einem vollen Magen provozierst du mit der Aktion aktives Erbrechen.

tricolor


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BeitragVerfasst: 11.08.10, 14:09 
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Hallo tricolor,

vielen Dank für Deinen ausführlichen Beitrag, der ja schon mehr das Berufsleben in der Schweiz beschreibt. Ich kenne auch beide Seiten da ich ja auch der Anästhesie entstamme. Ich will eigentlich auch nicht mehr dazu diskutieren. Ich denke aber es ist wichtig das hier alle vom gleichen reden, wenn hier über Vor- und Nachteile eines Atemwegssystems oder einer Vorgehensweise geredet wird. Das wollte ich mit meinem Beitrag ausdrücken. Was letztlich jeder am Notfall tut, muß auch jeder für sich entscheiden, das hat sehr viel mit persönlicher Erfahrung zu tun.

Grüße

Uwe

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Gesundheits- und Krankenpfleger für Intensivpflege und Anästhesie / Rettungsassistent


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@tricolor
Also präklinische eigenverantwortliche Erfahrung = Null, danke.
Alles nett geschrieben nur übersiehst du das man im RD kompromisse eingehen muss, deshalb muss man immer Plan A, B und C im Kopf haben. Ich sagte ja das ich eine Intubation erwäge, allerdings auch überlege dies erst im RTW zu tun. Dafür kann es 100 Gründe geben, einer davon ist Platzmangel. Entscheide ich mich gegen eine Intubation vor Ort muss ich mir Gedanken über den Weg machen ohne einen sicheren Atemweg, das wäre Plan B den man im Rd schon haben muss bevor man den Patienten sieht. Plan C muss im Kopf sein sobalt man Plan A verwirft.
Ein EMT entspricht vom Skillset her einem RettSan, also habe ich einen ausgebildeten Assistenten dabei mit ca 6 Monate Ausbildung.
Alleine Deine Aussagen wie Intubationsbereitschaft oder Intubation im Treppenhaus sagt mir das du eben nicht wie du selbst forderst dein ewaiges Handeln reflektierst, beides ist eine Illusion. Wie intubierst du denn auf einer Wendeltreppe? Ich habe schon viel Unsinn gemacht aber das wäre mir eine Stufe zu weit.
Mir sind die Risiken einer LMA/LT schon bewust es ist eben eine Abwegung von Risiken und nutzen die den mit den Gedankengängen die in der Klinik vorherschen nicht vergleichbar ist. Ich weis leider immer noch nicht was eine "kompensierte Eigenatmung" ist. Finde dich doch bitte damit ab das es außerhalb deines hellen warmen OP Saales mit ausreichend Helfern und einen Oberarzt in Bereitschaft noch Menschen gibt die unter anderen Bedingungen arbeiten in denen man einfach Kompromisse machen muss, fertig.

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mfg Marcus

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BeitragVerfasst: 11.08.10, 18:54 
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hallo,

> @downcase
Gute Antwort.
Grade was ups, der PAT ist doch nicht GCS3 sondern 7,8,9 - kommt vor!

und wenn nicht? geht man nicht in der notfallmedizin primär von der ungünstigeren variante aus?

aber egal. ich finde, dass diese diskussion erheblich zu hitzig geführt wird. als einer, der sowohl mit prä- als auch innerklinischer notfallversorgung zu tun hatte und hat möchte ich mal herausstellen, dass die gemeinsamkeiten größer sind als die unterschiede. gestandene notfallmediziner beider seiten können hier beide seiten vertreten. die andere meinung auf die vermindlich fehlende erfahrung im des jeweiligen anderen eigenen bereich zurückzuführen halte ich für unsachlich und finde es sollte unterbleiben.
es ist durchaus möglich, die eingangs geschilderte frage, wie man vorgehen würde zu beantworten und dies auch zu begründen, ohne den anderen anzugreifen.

mfg

downcase


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BeitragVerfasst: 11.08.10, 20:02 
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@fa7x110

Nachdem du mich aufgefordert hast mich in deine Zwei- Mann Situation zu versetzen, habe ich dies versucht und mein erstes Statement mit der Komfort Crushintubation im RTW kritisch überdacht und mir überlegt, was mache ich wenn ich alleine bin, ist es wirklich so sinnvoll mit dieser Patientin ohne Tubus im Treppenhaus zu verschwinden, unter Einbezug meiner Erahrungen und dann habe ich meine Version der eigenen Handlung korrigiert.

Also von nicht vorhandener Reflexion des eigenen Handelns am Patienten kann nicht die Rede sein. Auch gehe ich davon aus, dass wir beide immer noch von dieser 42 jährigen bewusstlosen Patientin mit cerebralem Ereignis reden ohne Wendeltreppe im Haus.
Beim Thema Reflektieren bin ich hier ein Verfechter der offenen Fehlerkultur mit Vorbild Holland und gedacht in einem für alle in der Medizinbranche zugänglichem CIRS System. Ich denke von sowas könnte jeder profitieren, vor allem der Patient.
Auf einem Anästhesiekongress hat ein deutsches Sicherheitsteam mit medizinischen Kenntnissen mal einen Vortrag zum Thema "Was ist sicherer, Anästhesie oder Fliegen? " gehalten. Fliegen ist sicherer, ganz einfach wegen dem besseren Umgang mit der eigenen Fehlerkultur und der damit verbundenen Kommunikation und Offenheit.
Aber egal, ist ein anderes Thema.

Du berufst dich in jedem deiner Statement auf meine mangelnde Erfahrung. Mal zu dem.
Wenn du meinen Beitrag wirklich gelesen hast, dann sollte dir nicht entgangen sein, dass ich schon Wochen auf einem RTW gewesen bin, nicht eigenverantwortlich da nicht fix angestellt.
In meinem offiziellen schweizweit anerkanntem Berufsbild ist der mögliche Einsatz im Rettungsdienst integriert und vermerkt und würde eigenverantwortliches Handeln vor Ort voraussetzen, da kein Anästhesist mit mir mitfahren würde und ein evtl. Notarzt vor Ort möglicherweise den Facharzt für Dermatologie, Rheumatologie oder sonstwas besitzt und dank eigener Praxis grad Notfalldienst hat.

Gehen wir mal davon aus, dass ich morgen eine neue Stelle mit integriertem Rettungsdienst hab. irgendwann hat man ja immer seinen ersten Einsatz.Zum Thema Erfahrung wo du so drauf beharrst. Den einzigen Vorteil den ich in deiner jahrelangen Erfahrung in bezug zu diesem Fall der 42 jährigen bewusstlosen Patientin mit cerebralem Ereignis mir gegenüber klar sehe, ist deine Erfahrung im Bergen und der Zusammenarbeit mit irgendwelchen Diensten die einem in einer solchen Situation nützlich sein können.

Bezugnehmend zur Atemwegssicherung, Atemwegsmanagement und Kreislaufmanagement denk ich hab ich dank Anästhesie ein breiteres Spektrum an Erfahrung und vorallem habe ich eine gewisse Routine, die einem grad in einer solchen Situation zu gute kommt.
Ich zähle meine Intubationen nicht, aber ich denke mal es dürften über 2000 sein, ca. 500 im Jahr wenn man davon ausgeht, dass ich min. 2xtgl bis mehr intubieren tu. Unter diesen Patienten sind sicher mind. ein viertel davon Cormack 2- 3, also nicht so einfache Intubationen, ich mach regelmässig Crushintubationen.Ich habe Larynxmasken noch und nöcher, ich komm mit fasttrach zurecht, einen Combitube hab ich noch nie in der Hand gehalten, ist vielleicht dir gegenüber ein Nachteil. Aber ich muss auch tgl neben Plan A noch Plan B haben, weil ich oft im Notfall eben nicht das Glück habe, dass mein Patient in der Lage ist irgendetwas selber zu retten.
Ich hab den Vorteil meine Defizite, auch im Umgang mit Hilfsmitteln direkt auf der Anästhesie anzugehen und solange zu üben bis es sitzt, da ich wenn ich Anästhesie und Rettungswesen zusammen mach ich turnusmässig in der Rettung bin und den Rest im OP.

Ich bin dank Anästhesie sehr versiert im Umgang mit Medikamenten, einschliesslich Notfallmedikamenten, ich hab Erfahrung im Auffangen von kreislaufrelevaten Reaktionen bezugnehmend zu dem was ich vorangehend tue.

Also ich finde schon, deine allumfassende Erfahrung im eigenverantwortlich handeln ist kein klarer Vorteil zu meiner Ausbildung und meiner Erfahrung, auch wenn ich noch nie eigenverantwortlich im Gelände war. Erfahrung ersetzt kein Fachwissen.

Und da vermisse ich immer noch eine fachlich begründete Antwort, warum du bei einer spontan atmenden Patientin mit einer Sättigung von 98 % und GCS 3, bewusstlos, bei der Atemwegssicherung den Aspirationsschutz ausklammerst. Ich verstehs nicht und ich versteh es noch weniger, wenn man bedenkt, dass du in dieser Situation keinen "wirklichen" Zeitdruck hast.
Und wenn es möglich ist dann auch gerne einen fachlich begründeten Plan B, was machst du wenn diese Patientin im Treppenhaus erbricht und aspiriert unter deiner Larynxmaske.

Und wenn wir von Aspiration reden, dann meine ich in diesem Fall flüssige wie feste Nahrungsbestandteile , das gesamte Nachtessen der Patientin.

Liebe Grüsse :-)
tricolor

Und da du mich ja nun sowieso schon für e Motzerin hälst kann ich auch noch schnell den "warmen" Op dementieren, ich hab regelmässig kalte Füsse.


Zuletzt geändert von tricolor am 11.08.10, 20:26, insgesamt 1-mal geändert.

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Hallo tricolor,

fa7x' Antwort hat mir alles vorweg genommen.
Ich finde es bringt mehr, Erfahrungen auszutauschen als hier Klinik/Rettungsdienst auf biegen und brechen an einem Fallbeispiel anzunageln.

Ich fands super interessant, was Du so alles machen darfst/kannst.
Würde da gerne mehr von lesen. Zum Beispiel interessante Fälle oder wo es bei Dir oder Deinem OA knifflig wurde.

Austausch auf Augenhöhe, gerne.
Schwanzvergleich und andere Meinungen per se nicht akzeptieren, nein Danke.
Du schreibst selber, dass Du lange auf RTWs unterwegs warst.
Versetz Dich mal in Deine Anfangstage im Rettungsdienst und überleg die Antworten der Leute aus dem präklinischen Bereich mal nochmal neu.

Schönen Abend noch an alle Beteiligten!
lg


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BeitragVerfasst: 11.08.10, 20:43 
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toha hat geschrieben:
Ich fands super interessant, was Du so alles machen darfst/kannst.
Würde da gerne mehr von lesen. Zum Beispiel interessante Fälle oder wo es bei Dir oder Deinem OA knifflig wurde.
lg


Dem kann ich nur zustimmen! Insbesondere Sachen wie "Reanimation alleine" stelle ich mir... naja, nicht so produktiv wie zu zweit vor.
Würde mich freuen, wenn du etwas mehr über dieses System erzählen könntest!

Liebe Grüße


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BeitragVerfasst: 11.08.10, 22:10 
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Reanimation alleine heisst für mich, dass ich die Einzige vom Anästhesieteam bin, tagsüber treffe ich auf einen Haufen anderer Personen wie OA's aus allen möglichen Fachrichtungen bis zur Neonatologie, nachts wäre ich mit dem chir. Assistenten, dem medizinischen Assistenten, einem GyniOA und dessen Assistenten allein. Das sind alles Personen, die sich im Punkt Atemwegsmanagement und Kreislauf auf die Anästhesie verlassen. Also übernimmt der, der von der Anästhesie da ist das Management und teilt ein wie was wo und wann. Einzig zu sagen ... "wir hören auf " obliegt einem OA Anästhesie oder einem OA aus der Fachrichtung des Patienten den ich grad reanimier.

Diese Situationen betreffen nur Dienstzeiten, in denen vom Anästhesieteam nur zwei Personen vor Ort sind und ein dritter im Rufdienst. Im Dienst kann es eben vorkommen, dass Notfälle wie z.b. manuelle Plazentalösung, atonischer Uterus oder Notsectios parallel zum grad laufenden Ileus kommen, oder auf der Intensiv notintubiert werden muss und parallel zu all dem geht der Rearuf.

Grundsätzlich wird in so einer Situation mit dem Anästhesisten abgesprochen wer jetzt z.b. zur Reanimation geht, was sinnvoller ist und wer am meisten Nutzen daraus zieht. Und wenn parallel eine Notsectio läuft, wo es dem Kind erwartungsgemäss schlecht geht, dann bleibt der Anästhesist bei Mutter und Kind und ich geh auf Reanimation, für das Neugeborene bringt der Anästhesist einfach mehr. Läuft parallel zur Reanimation z.b. ein septischer Bauch nach Darmperforation von der IPS, dann mach ich den IPS Bauch fertig und der Anästhesist geht zur Rea.

Da steht kein fixes System dahinter, es ist immer ein Situationsentscheid der Sinn machen muss.

tricolor


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BeitragVerfasst: 11.08.10, 22:46 
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@ toha

Es gab in dem Sinn keine Anfangstage auf dem RTW für mich.
Diese Wochen auf der Rettung, die habe ich zum reinen Eigennutz für mich angestrebt und der Auslöser dafür war eine Reanimation auf der Strasse, bei der ich nach Dienstschluss in der Stadt eine alte Frau unter der Tram vorgezogen habe und diese mit Gesichtsverletzung und inneren Verletzungen versucht hab zu reanimieren. Mein Ziel war damals mit dieser weniger zu haben Erfahrung und Methode besser klar zu kommen.

Bei dieser Rea hatte es ein Haufen Apotheken um mich und es war unmöglich einen Ambubeutel zu bekommen, irgendwelches Material um einen Zugang machen zu können, Infusionen ect. Das einzige was ich von ich weiss nicht mal wem gereicht bekommen habe waren ein paar hellblaue latexfreie Handschuhe.Irgendwann war dann der RTW da. Die Frau stand später in der Zeitung, sie ist im Verlauf vor Ort verstorben.

Ich hab mich dann natürlich gefragt was ich hätte besser machen können, ausser ihr bei der HDM die Rippen zu brechen und zu wissen, dass dies eigentlich sinnlos ist, weil kaum noch Volumen in der Patientin ist was ich bewegen könnte. Sie hatte massiv aus dem Rachen geblutet, und ich denke sie ist dann auch schlussendlich der Rettung unter der Hand verblutet.

Nur aus diesem Grund bin ein paar Wochen auf den RTW, ich wollte wissen was sie anders machen als ich, wie sie ihre umgebungsressourcen nutzen, die ich vermutlich in der Situation gar nicht begriffen habe.

Reflektierend auf diese Wochen muss ich sagen, so unterschiedlich sind wir gar nicht. Zumindest nicht in lebensbedrohenden Situationen. Der einzige Unterschied der mir aufgefallen ist, ich reagiere bei jedem Patienten sehr invasiv. Während die Rettung die 95ig jährige momentan stabile Patientin mit irgendeiner Fraktur einpackt und geht, würde ich z.b. grad jedem Patienten zuerst mal einen Zugang verpassen.
Die Rettung denkt in 5 min bin ich im Spital, ich denk in 5 min kann mir was alles passieren .

Also bis jetzt habe ich noch nicht darüber nachgedacht definitiv im Rettungswesen zu schaffen, für integrierten Rettungsdienst müsste ich das Spital wechseln und das ist im Moment keine Option für mich.

LG
tricolor


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