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medizin-forum.de • Thema anzeigen - Wieder mal so ein internistischer Fallbericht - Reanimation
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BeitragVerfasst: 31.01.05, 12:30 
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Hallo Leute !

Ich habe mir hart überlegt, ob ich es nicht unter dem Unterhaltungspfad Skurilles schreiben soll, aber jetzt gibt es doch einen eigenen Beitrag.

Situation vor Ort:
Eine Musikkapelle, viele Sanitäter, viele Besucher und zwei Notärzte.

Diagnose: Einweihung des NEUEN NAW ! :P

Fototermin

Plötzlich ein Schrei, da ist wer umgefallen. Ein Doc mit Sani läuft hin, der zweite versorgt schon einen zweiten Patienten im neuen Auto (hinten drinnen, während vorne fotografiert wird.)

Ausrüstung wird noch nachgeholt, zweiter Doc kommt auch mit.

Situation:

Laufende Rea - Maske-Beutel - CPR - Defipads sind schon geklebt

Kammerflimmern (+ VVI Spikes, die schreibe ich später nicht mehr extra dazu)

Defibrillation - Intubation - halt so wie immer beim reanimieren

Pat. ca. 70 a, männlich, Vorhofflimmern mit VVI - PM bekannt, mehr ist nicht zu erfragen.

Immer noch Kammerflimmern

Supra - Defi

Immer noch Kammerflimmern

300mg Amioderon i.v.

Defibrillation, Asystolie direkt nach Elektroschock

Kammerflimmern durchbrochen, doch was nun :?:

Jetzt seid Ihr dran :arrow: Eure Vorschläge bitte :!:

mit freundlichen Grüßen

Erbschwendtner

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Dr.Ch. Erbschwendtner
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 Betreff des Beitrags: Fallbericht
BeitragVerfasst: 01.02.05, 10:15 
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Beiträge: 194
Wohnort: Hamburg
Sind die Spikes noch da? wahrscheinlich schon versuchend den SM durch "Magnetauflegen" zu beenden (geht das wirklich, ich habs in der Praxis noch nie gesehen) dann Algorhythmus Asystolie.

Sind die Spikes nicht mehr da, würde ich (bzw. dem doc suggerieren) es vielleicht mal mit einem externen pacer probieren. Ansonsten weiterhin algorhythmus Asystolie.

Die Situation (NAW-Einweihung) lässt darauf schließen das dieses Ereignis in direkter Nähe zu einem KH statt fand. Aufgrund der kürze des therapiefreien Intervals würde ich den Pat. unter Rea in die dafür vorgesehene Station bringen (ICU, Notaufnahme, Anästhesie wie auch immer) vielleicht kann man hier doch mehr tun.

Gruß Thomas


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BeitragVerfasst: 01.02.05, 13:29 
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Registriert: 30.01.05, 10:41
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Hallo Thomas !

Um deine Fragen der Reihe nach zu beantworten.

Im EKG sind die PM Spikes noch zu sehen.

Durch Magnetauflage werden die heutigen Schrittmacher nicht ausgeschaltet, sondern von einem DDD oder VVI Mode im Regelfall auf einen VOO Mode umgeschaltet. Daher verschwinden die Spikes nicht.

Die Entfernung zum Krankenhaus beträgt ungefähr 10 Fahrminuten, allerdings hätten wir den NAW aus den Menschenmassen erst loseisen müssen, bzw. den NAW im Dienst anfordern müssen.

Darf ich Dein Posting mit meiner Antwort zusammenfassen:
Du würdest ihn also nach dem Algorhythmus Asystolie weiter reanimieren.

mit freundlichen Grüßen

Dr. Ch. Erbschwendtner

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Dr.Ch. Erbschwendtner
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BeitragVerfasst: 01.02.05, 16:56 
Wenn SM-Spikes sichtbar sind gibt es für mich gibt es 3 Möglichkeiten:
1) Spikes ohne elektrisches Capture (dann natürlich auch kein Puls): Asystolie-Algorhythmus
2) Spikes mit el. Capture ohne Puls: Asystolie(PEA)-Algorhythmus
3) Spikes mit capture und Puls: Wie ist der RR?

Stephan Schmidt-Schweda


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BeitragVerfasst: 01.02.05, 18:31 
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DMF-Moderator

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Hallo Stephan Schmidt-Schweda !

Zitat:
1) Spikes ohne elektrisches Capture (dann natürlich auch kein Puls)


Das entspricht dem EKG-Monitoring zum geschilderten Zeitpunkt.

Zu diesem Zeitpunkt kurze Reevaluierung der Parameter und Kontrolle der Elektroden. (Ausschluß eines Kontaktfehlers)

Implantierter PM rechts infraklavikulär (unter dem Schlüsselbein).
EKG Ableitung über 4 Elektroden (keine abgegangen)
Defibrillationselektroden (Klebeelektroden) in typischer Defiposition geklebt.

Alle reanimieren jetzt nach Asystolie Schema weiter oder gibt es Alternativvorschläge ?

mit freundlichen Grüßen

Dr. Ch. Erbschwendtner

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Dr.Ch. Erbschwendtner
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BeitragVerfasst: 01.02.05, 20:24 
hallo,

ich meine mich zu erinnern, mal irgendwo die empfehlung gelesen zu haben, dass bei einer defibrillation mit vorhandenem schrittmacher eher a.p. zu defibrillieren.

wie auch immer: wenn der schrittmacher wirklich kein capture hat, dann ist meiner ansicht nach die frage, ob das ein technisches problem des schrittmachers ist (exitblock durch dislokation der sonde durch die defibrillation) ist oder ob das herz so geschädigt ist, dass es nicht nicht einmal mehr eine elektrische (geschweige denn mechanische) antwort auf den schrittmacher-stimulus zu erzeugen. bei einem herz, dass bis eben noch geflimmert (und damit elektrische aktivität) hat, kann ich mir das eigentlich nicht so richtig vorstellen, es sei denn man unterstellt dem amiodaron, dafür verantwortlich zu sein. da das aber eigentlich nicht in erster linie die erregbarkeit verschlechtert wie das etwa bei klasse-1-antiarrhythmika der fall wäre, kann ich mir noch nicht einmal einen mechanismus vorstellen, der das bewirkt.
unter dieser erwägung scheint der versuch eines externen schrittmachers -- wenn verfügbar -- gerechtfertigt. ob mit den üblichen asystolie-massnahmen (adrenalin, atropin) noch was zu holen ist, halte ich für fraglich aber nicht unmöglich.
unabhängig davon sollte die asystolie auch wirklich bestätigt sein. gut, wenn spikes zu sehen sind, dann dürften die elektroden noch alle dran sein. vielleicht mal die anderen ableitungen checken.

abgesehen davon ist die frage, in wie fern nicht vielleicht ein sensing-defekt des schrittmachers überhaupt erst die ursache für das flimmern war, indem in die t-wellen eines vorhandenen rhythmus hineingepacet wurde. immerhin waren spikes unter ventrikulärer aktivität mit eigentlich ausreichender frequenz (kammerflimmern) vorhanden und der schrittmacher war trotzdem aktiv (oder lag da schon der magnet auf?). möglicherweise war auch die amplitide des flimmerns nicht ausreichend, um das sensing des schrittmachers auszulösen.
wenn das aber das problem war, dann muss man sich nach evtl. wiederherstellung eines spontan-rhythmus gedanken machen, wie man eine erneute situation wie diese verhindert. vllt am besten magneten rauf und patienten-rhythmus ggfs. medikamentös unter die schrittmacher-frequenz senken.

grüße

downcase


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 Betreff des Beitrags:
BeitragVerfasst: 01.02.05, 20:55 
Hallo Forum,

ich schließe mich voll downcases hervorragenden Ausführungen und Überlegungen an !

Auch ich finde einen Versuch mit Stimulation über den externen SM gerechtfertigt.

Würde allerdings zunächst nochmal HDM machen, aber keine weiteren Medikamente nach Asystolie-Algorythmus. Unter HDM Oxygenieren und intubieren, um eine stabilere Atemwegssituation mit maximaler O2-Versorgung zu schaffen. Intubation auch aus der Überlegung heraus, daß ich ohnehin eine Analgosedierung fahren müsste, wenn das externe Pacing funktioniert, da ein wacher Patient dies nicht tolerieren würde.

Dann externen SM einschalten und "schauen", ob elektomechanisch wieder Koppelung, sprich Puls.

Bin gespannt, wie es weiterging !!!

Gruß von doc-in-not :wink:


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 Betreff des Beitrags: Ihr seid einfach super !
BeitragVerfasst: 02.02.05, 09:27 
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DMF-Moderator

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8) :P :wink:

Einfach super Leute !

Einen kleinen Tip mit der Position der Klebeelektroden habe ich euch gegeben, und wie downcase richtig schreibt, wäre hier eine andere Position besser gewesen.

Tatsächlich ist die obere Defi - Elektrode genau über dem PM geklebt gewesen. :shock:

Die Situation wurde so interpretiert.
:arrow: Kammerflimmern, therapieresistent
:arrow: nach Amiodaron erfolgreiche Defibrillation (kein Kammerflimmern mehr in allen Ableitungen)
:arrow: PM - Exitblock (primär oder PM durch Defi kaputt)
:arrow: externer PM aktiviert, guter Response, palpable Pulse.
:arrow: auf der Intensivstation passager PM über Jug.int. eingeschwemmt, Extubation
:arrow: am Folgetag VVI Defi implantiert. (dilatative CMP als Grundkrankheit)
:arrow: eine Woche später schon wieder zu Fuß am Stadtfest


Gruß

Dr. Ch. Erbschwendtner

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Dr.Ch. Erbschwendtner
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BeitragVerfasst: 02.02.05, 17:42 
Interessanter Fall.
Trotz mittlerweile noch deutlicherer Abwertung des externen Paceres durch die Leitlinien gehört der bei mir durchaus zum Asystolie Algor., von daher hätt ich den Pat. wohl auch gerettet :wink:
Trotzdem würde mich interessierenn, ob man in der Klinik den alten Pacer abgefragt hat.
Ein primärer Exit block (im Sinne eines SM-Defekts) in dieser klinischen Situation ist zwar möglich, nach meiner Erfahrung jedoch wirklich selten (auch nach "ungünstiger" Positionierung der Defi-Elektroden). Für wahrscheinlicher würde ich einen passageren Block bei Z.n. VF, Z.n. Minderperfusion, Z.n. Amiodaron (erhöht schon die Reizschwelle) halten. Mein letzter Pat. mit im Oberflächen-EKG sauber dokumentiertem "Exitblock" bei in der klinik völlig normaler SM-Funktion hatte eine filiforme Hauptstammstenose, die offensichtlich kurzzeitig "Probleme gemacht hat.

Aber jetzt mal ne andere Frage ans Forum: Was macht ihr, wenn die Überlegung von downcase zutrifft, und der SM das VF ausgelöst hat und das während der Rea immer wieder tut? :( :wink:

Stephan Schmidt-Schweda


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BeitragVerfasst: 02.02.05, 18:03 
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DMF-Moderator

Registriert: 15.09.04, 16:01
Beiträge: 1343
Wohnort: Hansestadt Greifswald
Magnet drauf (der Glückliche, der einen auf dem RTW /NEF hat), :arrow: Sensing aus :arrow: V00 Stimulation, jetzt kann eigentlich nicht mehr viel passieren. Eine Stimulation in die vulnerable Phase bleibt zwar im Bereich des Möglichen, aber dass / ob die gleich VF auslöst..... :?:

Oder sieht der alte Krankenwagenfahrer jetzt was falsch?

_________________
Erik Eichhorn
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DMF-Moderator im Forum Rettungsdienst und präklinische Notfallmedizin


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BeitragVerfasst: 02.02.05, 18:19 
Erik Eichhorn hat geschrieben:
Magnet drauf (der Glückliche, der einen auf dem RTW /NEF hat), :arrow: Sensing aus :arrow: V00 Stimulation, jetzt kann eigentlich nicht mehr viel passieren. Eine Stimulation in die vulnerable Phase bleibt zwar im Bereich des Möglichen, aber dass / ob die gleich VF auslöst..... :?:

Oder sieht der alte Krankenwagenfahrer jetzt was falsch?


Genau das war aber meine Frage :P : Nicht unbedingt die Stimulation in der vulnerablen Phase, sondern die Stimulation eines elektrisch instabilen Ventrikels, der das wiederholt mit VF beantwortet! (Ich geb zu, ist sicher auch selten, habe es aber schon erlebt)
SSS


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BeitragVerfasst: 03.02.05, 07:37 
Anonymous hat geschrieben:

Aber jetzt mal ne andere Frage ans Forum: Was macht ihr, wenn die Überlegung von downcase zutrifft, und der SM das VF ausgelöst hat und das während der Rea immer wieder tut? :( :wink:

Stephan Schmidt-Schweda


Mojn Stephan,

interessante Fragestellung - gebe auch gleich zu, daß ich nicht sicher weiß, was man tun könnt, wenn der SM sich nicht komplett ausschalten ließe, sondern raten muß.

Frage ist dann ja erstmal, ob die Vorhof- oder die Ventrikelsonde pacen. Im erste Falle könnte man über eine Blockierung der AV-Überleitung (z.B. mit ß-Blocker oder weiter Amiodaron) evtl. etwas ausrichten. Bei V.a. eine Myokardischämie als Ursache für die VT-Auslösung wären beide Medikamente nun nicht gerade günstig...
Rein technisch fürchte ich aber, ob in einem solchen Fall (also VH-Sonde paced zwar, Impuls wird aber durch medikamentöse Blockierung des AV-Knotens nicht zum Ventrikel weitergeleitet) dann nicht automatisch die Ventrikel-Sonde einspringen würde. Kannst Du mir das beantworten ?

Falls die Ventrikelsonde paced und die VT auslöst... ??? Ich weiß es leider nicht und bin sehr gespannt auf weitere Antworten oder Deine Auflösung !

Im Vorraus schon mal vielen Dank für Deine Mühe !!!

Gruß von doc-in-not :wink:


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BeitragVerfasst: 03.02.05, 07:54 
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DMF-Moderator

Registriert: 30.01.05, 10:41
Beiträge: 983
Hallo Leute !

Da sind ja viele Fragen aufgetaucht.

1.) PM wurde in der Klinik kontrolliert, Schrittmacher defekt, laut Firma (Biotronic) Generator defekt, wahrscheinlich durch Position der Defielektrode.

2.) Externes Pacing verliert zunehmend an Stellenwert bei Asystolie, dies stimmt sicher, allerdings war die Intention ja PM-Patient möglicherweise PM Exit Block :arrow: Ersatz des internen durch ein externes Pacing.

3.) Rezidivierendes Kammerflimmern bei instabilem Myocard durch Pacing. Ist mir nicht ganz klar, es konnte das Flimmern nie durchbrochen werden, oder meinst, Defi war efolgreich und der erste Spike hat gleich wieder Flimmern ausgelöst ? Hätte dann nicht eine kurze isoelektrische Linie vor dem ersten Spike nach Defibrillation sein müssen ?

4.) Wenn bei VVI kein Response, warum soll dann bei VOO ein Response sein, es ist ja nur das Sensing deaktiviert ?

5.) Im EKG VVI Pacing, keine atriale Stimuli gesehen, im weiteren Verlauf bestätigt, VVI implantiert gewesen.

Gruß

Erbschwendtner

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Dr.Ch. Erbschwendtner
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DMF-Moderator im Forum Rettungsdienst und präklinische Notfallmedizin


Zuletzt geändert von Dr. Ch. Erbschwendtner am 05.02.05, 16:07, insgesamt 1-mal geändert.

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BeitragVerfasst: 03.02.05, 08:44 
Guten Morgen allerseits
Also letztendlich geht es um die Frage, wie men einen (internen) Schrittmacher ohne Programmer ausschaltet. Wie gesagt, sicher eher ein seltenes Problem, ich hatte allerdings schon 2 Reanimationen, bei denen nach erfolgreicher Defibrillation offensichtlich die ventrikuläre Stimulation des SM rezidivierend VF auslöste (schwierig zu beurteilen, aber nach SM-ausschalten war Ruhe). Außerdem habe ich mal vor vielen Jahre (in den 80igern) einen Fallbericht gelesen, wo dann der Notarzt die Kabel freigelegt und durchgeschnitten hat :?
Alo jetzt mein Tip: Wenn man den Pat. mit einem perkutanen SM über der internen SM-Frequenz niedrigamplitudig paced, senst der interne SM das als Ventrikelaktion und bleibt ruhig! :D
Funktioniert wirklich.

SSS


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 Betreff des Beitrags:
BeitragVerfasst: 03.02.05, 08:49 
Anonymous hat geschrieben:

Alo jetzt mein Tip: Wenn man den Pat. mit einem perkutanen SM über der internen SM-Frequenz niedrigamplitudig paced, senst der interne SM das als Ventrikelaktion und bleibt ruhig! :D
Funktioniert wirklich.

SSS


Hallo Stephan,

superinteressant !!!!! DANKE :D !!!

gruß von doc-in-not :wink:


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