Kostenübernahme Gynäkomastie OP - Entschiedung durch MDK

[fuego]

Hallo Herr Allert,

ich hatte bei meiner Krankenkasse, TK, die Kostenübernahme der Gynäko
mastie OP beantragt. Dafür hatte ich Befunde zur echten Gynäkomastie durch die
plastischen Chirugie, Endokrinologie sowie Sonographie (die Sono hatte nicht direkt auf die echte Gynäkomastie hingewiesen) beigefügt. Die TK lehnt. die Kostenübernahme mit Hinweis auf das sozialmedizinische Gutachten des MDK ab. Ich widersprach und fügte ein Schreiben meines Urologen bei, der den Befund der Endokrinologie bestätigt. Darauf hin erhielt ich einen Termin beim MDK zur Begutachtung. der Arzt dort führte mit mir ein Gespräch und schaute sich die vergrößerte Brust an. Das Ergebnis des MDK steht jetzt noch aus, jedoch wies mich der Arzt darauf hin, dass wahrsch. die TK wiederum ablehnt, da "keine sozialmedizinische Notwendigkeit bestehe, da keine gesundheitliche Beeinträchtigung" voliegt. Hierzu habe ich folgende Fragen:
- Gibt es noch irgendeine Möglichkeit, die TK umzustimmen ?
- Warum kann der MDK eine konträre Empfehlung aussprechen, obwohl 3 Fachärzte eine echte Gynäkomastie diagnostizieren und eine OP empfehlen ? Vielen Dank i Voraus für Ihre Antwort !

[Sixtus Allert]

Hallo,

- Gibt es noch irgendeine Möglichkeit, die TK umzustimmen ?

nein. Die Kassen wollen und müssen Geld sparen, zu wessen Lasten auch immer. Sie können jetzt klagen.

- Warum kann der MDK eine konträre Empfehlung aussprechen, obwohl 3 Fachärzte eine echte Gynäkomastie diagnostizieren und eine OP empfehlen ?

Das müssen Sie Ihren Sachbearbeiter und den MdK fragen. Dort arbeiten nicht durchgängig die Spezialisten unseres Faches.
Im übrigen gibt es den Grundatz im SGB, dass die Entscheidung zur OP immer der Arzt/ Operateur trifft. Sie erleben gerade den Irrsinn des gewohnheitsmäßigen Abweichens von diesem Grundsatz.
Beste Grüße
Dr. Sixtus Allert