Studien in der Medizin - ein paar Gedanken dazu

[Ralf Tillenburg]

Liebe Forengäste,

immer wieder finden hier in diesem Forum ja Grundsatzdiskussionen statt über bestimmte Themen statt, sei es über Schilddrüse und insbesondere Hashimoto, sei es über Borreliose, Sarkoidose oder einfach, wie zuletzt, über Vitamine. Dabei prallen aus meiner Sicht Welten aufeinander, argumentiert wird leidenschaftlich, manchmal gar verletzend. Gerne wird immer wieder geäußert, dass viele Ärzte von einem Thema keine Ahnung haben.

Ist das wirklich so?

Wie überall im Leben, so ist es auch bei Ärzten. Es gibt gute, und es gibt schlechte. Das ist unbestritten. Leider ist unsere Gesundheitspolitik derzeit auch so gestaltet, dass viele Ärzte nicht gerade motiviert werden, hier ein besonderes Engagement zu entwickeln. Die länger im Forum Mitlesenden wissen, dass ich das oft bedaure und auch kritisiere.

Andererseits bin ich auch kein Freund pauschaler Verurteilungen, darum stelle ich mich oft gegen Meinungen, in denen Ärzten pauschal Fehlverhalten vorgeworfen wird, und wenn ich Gründe für eine solche Meinung erfrage, sehe ich zwar oft (durchaus verständliche) Enttäuschungen der Betroffenen, aber leider nur selten wirkliches Wissen, welches zu der Aussage berechtigt, dass Ärzte über ein Thema nicht Bescheid wissen.

Diese Grundsätzlichkeit will ich überhaupt nicht kritisieren, ich weiß sehr wohl um die Problematik der Arzt-Patienten-Beziehung in der heutigen Zeit, obwohl vieles aus meiner Sicht schon deutlich besser geworden ist als zu den Zeiten, in denen Patienten Ärzten blind glauben mussten, oder im wahrsten Sinne des Wortes einen Einlauf verpasst bekamen. Ich kann auch sehr gut nachvollziehen, dass Betroffenen, die monate- oder jahrelang nach einer Lösung für die eigenen Beschwerden suchen, irgendwann selbst versuchen, sich das nötige Wissen anzueignen, und aus lauter Verzweiflung wirklich alles glauben, was sie irgendwo zu lesen oder hören bekommen.

Ich möchte hier einmal einige allgemeine Erläuterungen anbringen, die Ihnen vielleicht ermöglichen, meine Meinungen (die ich ja durchaus engagiert vertrete) näher zu verstehen.

Aus meiner Sicht ist das Internet Fluch und Segen zugleich. Segen, weil man viele Informationen bekommen kann, aber Fluch, weil man sie nicht erläutert bekommt, weil keine Möglichkeit besteht, Infos auf den Wahrheitsgehalt zu prüfen, und weil auch im Internet (und nicht nur dort) versucht wird, Lesende zu manipulieren.

Es werden im Internet viele Infos veröffentlicht, teilweise auch solche mit wissenschaftlichem Anspruch, die sich als solche dann "Studie" nennen oder von den hier Argumentierenden Studie genannt werden. Das meine ich nicht negativ, sondern zunächst als Beschreibung dessen, wie ich es erlebe.

Lassen Sie mich einmal versuchen, in wenigen hoffentlich verständlichen Worten etwas zur Wissenschaftlichkeit einer Studie, zu deren Aussagekraft und damit Verwendungsfähigkeit zu sagen.

Studien werden in der Regel dazu durchgeführt, um wissenschaftliche Erkenntnisse zu gewinnen, mit deren Ergebnis man entweder neue Folgestudien starten kann, oder die einen direkten Einfluss auf Diagnostik oder Therapie einer Erkrankung haben. Dabei ist es wichtig, im Rahmen dieser Studien Störeinflüsse, die also das Endergebnis verfälschen würden, zu vermeiden. Dies macht man in der Regel zum Beispiel dadurch, dass man darauf achtet, dass die zwei Gruppen, die man vergleichen möchte (z. B. eine Gruppe mit einem Medikament, die andere ohne dieses Medikament), gleich zusammengesetzt sind. Diese müssen also im Durchschnitt die gleiche Geschlechtsverteilung, das gleiche Alter, die gleiche Bildung, die gleichen Vorerkrankungen, die gleichen Ausgangsvoraussetzungen usw. haben. Ferner dürfte ziemlich einleuchtend sein, dass eine allgemeingültige Aussage nur dann getroffen werden kann, wenn die beiden Gruppen ausreichend groß waren/sind, um zufällige (rein statistisch aber eben mögliche) Ereignisse zu vermeiden. Außerdem muss vermieden werden, dass Erwartungshaltungen der Testpersonen oder auch der auswertenden Wissenschaftler nicht durch falsche Interpretationen in das Ergebnis der Studie mit einfließen.

Sie sehen also schon, wie schwierig es ist, eine solche Studie überhaupt zu starten. Lassen Sie mich sagen, dass viele Studien sich eben nicht an diese Voraussetzungen halten. Damit sind sie zwar nicht per se unsinnig, aber die Kraft ihrer Aussage wird schwächer, die wissenschaftliche Qualität einer Studie sinkt erheblich.

Und was ist, wenn es zu einer Fragestellung fünf Studien gibt, die aber alle zu unterschiedlichen Ergebnisse kommen? Wer hat denn dann Recht?

Und was ist, wenn in der Studie einfach falsche Schlussfolgerungen getroffen werden (jaja, auch so etwas kommt vor). Herr Dr. Jäckel hat ja zuletzt auf einen Artikel hingewiesen, in dem diese Problematik besprochen wurde. Den Link liefere ich hier gerne noch einmal, weil dies einfach unendlich wichtig ist:
http://www.gesundheit.uni-hamburg.de/ht ... luesse.pdf

Wenn zwei Dinge zeitgleich auftreten, heißt das eben noch lange nicht, dass das eine die Ursache des anderen ist. Es muss kein Zusammenhang bestehen, es kann ein Zusammenhang bestehen, oder es gibt eine dritte (und vierte…) Komponente, die Einfluss auf beide Dinge hat bzw. haben kann.
Nicht klar? Nun, ich könnte Ihnen problemlos in einer Studie nachweisen, das Autos für die Kinderlosigkeit der Deutschen verantwortlich sind, dass Vielfliegen unfruchtbar macht und das Menschen, die viele Bananen essen, reicher werden....

Und lassen Sie mich sagen, dass es zu manchen Fragestellungen einige hundert Studien gibt, die trotzdem teilweise sehr unterschiedliche Ergebnisse präsentieren.

Können Sie unter diesem Gesichtspunkt vielleicht verstehen, warum ich von den Ergebnissen einer einzelnen, hier in manchen Diskussionen zitierten Studie meist nicht wirklich beeindruckt bin?
- Erste Frage: Erfüllt die Studie wenigsten die grundlegenden Anforderungen an Wissenschaftlichkeit? (Siehe Erläuterungen oben.)
- Zweite Frage: Ist die Anzahl der untersuchten Menschen groß genug, um eine allgemeingültige Aussage zu treffen, die weltweit Gültigkeit haben kann? (Logisch, dass man nicht von 500 Probanden auf 6 Milliarden Menschen schließen kann!)
- Dritte Frage: Gibt es vielleicht andere gleichrangige Studien, die zu einem anderen Ergebnis gekommen sind? (Ist sehr oft der Fall.)
- Vierte Frage, fünfte Frage usw.... ich möchte Ihnen den Rest ersparen, vielleicht noch folgendes:
Wo wurde die Studie veröffentlicht?
- Im Internet alleine? Dann kann man sie getrost vergessen! Denn von wissenschaftlichen Fachzeitschriften wurde sie offensichtlich abgelehnt
- In einer der zahlreichen von der Pharmafirma gesponserten Zeitschriften (die ich täglich in der Praxis erhalte, die ich nie bestellt habe, und für die ich trotzdem offensichtlich ein kostenloses Abo habe, obwohl sie eigentlich Geld kosten)? Auch dann dürfte die wissenschaftliche Aussagekraft sehr begrenzt sein.
- Oder gehört sie zu den wenigen Studien, die man zwar möglicherweise nicht im Internet findet, dafür aber in einer der wenigen hochrangigen, aber wissenschaftlich allgemein akzeptierten Fachjournale? Dann zumindest besteht eine gewisse Wahrscheinlichkeit, dass die Studie später einmal als wegweisend für Diagnostik und Therapie bewertet werden kann, die wirkliche neue Erkenntnisse hinsichtlich Diagnostik und Therapie erbracht hat.

Verstehen Sie das Dilemma?

Lassen Sie mich einmal zwei Ihnen hier geläufige Beispiele nennen: oberer Grenzwert des TSH, und Auswirkungen und Therapie eines zu hohen Cholesterins (bezogen auf die koronare Herzkrankheit).

TSH

Sie kennen alle die Diskussionen um den oberen Grenzwert des TSH, der in Deutschland in der Regel ungefähr bei 4,5 angegeben wird. Sie wissen auch, dass wir hier schon intensive Diskussionen dazu hatten.

Kann man denn die obere Grenze eines "Normalwertes" (besser: Referenzbereiches) irgendwie beweisen? Dazu muss man wissen, wie Grenzwerte entstehen. Es gibt keine Studien, mit denen man etwas beweisen kann, sondern die Definition eines Referenzbereiches ist eine rein mathematische und damit vollkommen willkürliche Konstruktion. Dazu schaut man sich einfach eine genügend große Menge einer Menschengruppe an und misst bei allen den TSH. Dann wird definiert: 95% all dieser Menschen habe einen "normalen" TSH, 5% liegen außerhalb. Man kann auch definieren, dass 97,5% drin und nur 2,5% draußen sind. Hat man eine genügend große Gruppe (z. B. 10.000), kann man damit eine Verteilungskurve erstellen und sagen, dass die 9500 in der Mitte liegenden Menschen "normale" Werte haben, und der Rest eben nicht. Sind die 500 zufällig außerhalb Liegenden deswegen krank? Rein per Definition? Das kann ich nicht glauben. Und warum definiert man 95% und nicht sagen wir 80% als normal? Wer bestimmt das?

Weitere Fragen: wie soll die Gruppe, aus der man diese Messungen ableitet, denn beschaffen sein? Wie groß sollte sie sein? 10.000, 100.000, 1 Million, 1 Milliarde? Europäer? Amerikaner? Eskimos? Sollen nur gesunde (sprich ohne Schilddrüsensymptome) in der Studie sein? Oder auch kranke?
Ich bin sicher, wenn wir nur hier im Forum diese Fragen diskutieren, werden wir schon viele Meinungen haben. Glauben sie, dass es den Wissenschaftlern anders geht? Genau das ist der Grund, warum schon seit Jahren über diese Grenzwerte diskutiert wird. Diejenigen, die hier dann eine Studie zitieren, oder argumentieren, der Grenzwert sei falsch, oder Ärzte hätten keine Ahnung, kennen diesen Hintergrund aber eben nicht. Sie lesen irgendwas im Internet, und das ist für sie dann Gesetz - ohne dass der Wahrheitsgehalt überprüft wird.

Und es wird noch schlimmer: gibt es Einflüsse auf den TSH, die im Grenzwert z. B. keine Berücksichtigung finden? Ist der Wert vielleicht vom Geschlecht abhängig? Oder von der Tageszeit? Oder gar vom Licht draußen? Sie meinen, das ist unwichtig? Weit gefehlt, denn der TSH ist wirklich von mindestens einem dieser Faktoren abhängig. Findet sich das aber im "Grenzwert" wieder? Nein!

Cholesterin

Die positive Wirkung einer Cholesterinsenkung auf das „Verkalkungsrisiko“ gilt als unbestritten. Sogar die Nahrungsmittelwerbung mit Cholesterin senkender Margarine oder ähnlichem Joghurt sind auf den Zug voll aufgesprungen, wie wir täglich im Fernsehen zur besten Sendezeit erleben können. „Größen“ wie Paul Breitner oder Dieter Bohlen wollen uns das weismachen.

Aber stimmt das denn auch?

Nun, es gibt zahlreiche Studien, die den Einfluss nachweisen. Aber es gibt eben auch Studien, die das nicht konnten. Und wenn wir schon das Cholesterin senken wollen, wie weit denn dann? Und womit? Und wer sollte es machen, und wer nicht?

Dazu fertigt man Studien an, die einmal im Langzeitverlauf untersuchen, ob Menschen denn etwas davon haben, wenn sie das Cholesterin senken. Leben sie länger? Leben sie besser? Und jetzt kommt die Überraschung: Macht man eine Gesamtübersicht über alle (wissenschaftlichen!) Studien zum Thema Cholesterin, so lässt sich eben bis heute nicht nachweisen, dass eine Senkung des Cholesterins zu einer Verlängerung des Lebens, oder zur Verhinderung von Schlaganfall oder Herzinfarkt führt. Mit anderen Worten: möglicherweise ist der ganze Zirkus um „gesunde“ Margarine nichts weiter als ein Werbegag?

Erschreckend, nicht wahr? Und natürlich gibt es eine Studie, die den Einfluss der Margarine auf das Cholesterin nachgewiesen hat, und im Rahmen einer Diskussion um den Einfluss des Cholesterin würde möglicherweise ein User hier im Forum genau diese Studie zitieren, damit behaupten, der Nachweis der Cholesterinsenkung sei erbracht, und Ärzte hätten keine Ahnung. So oder ähnlich passiert es ja hier gelegentlich in Diskussionen.

Wissenschaftlich sollte man aber weiter denken. Macht es global Sinn, das Cholesterin zu senken? Anscheinend ja nicht, wie oben dargelegt. Warum also dann überhaupt noch Cholesterinsenker?

Nun, derzeit als gesichert gilt folgendes: Untersucht man nicht alle Menschen, sondern nur die Untergruppe derer, die eine koronare Herzkrankheit haben, einen Schlaganfall oder einen Herzinfarkt hinter sich hatten, so kommt man zu einem anderen Ergebnis (über alle derzeit verfügbaren wissenschaftlichen Studien): Hier profitieren die Betroffenen eben doch von einer Cholesterinsenkung durch Statine (wie z. B. Simvastatin), denn vergleicht man Menschen mit und ohne Statin-Einnahme in dieser Gruppe, so führt die Einnahme statistisch signifikant (!) zu einer Lebensverlängerung oder zu einem späteren Auftreten von neuen Ereignissen. Deswegen gibt man hier Statine zur Prävention.

Und wenn Sie jetzt erleichtert aufatmen und sich freuen, dass Sie nicht umsonst das Cholesterin senken, sind Sie mir bzw. der Komplexität der Wissenschaft erneut auf den Leim gegangen. Wie das?

Lesen Sie sich den letzten Abschnitt noch einmal durch. Dort lesen Sie, dass KHK-Patienten von einer Cholesterinsenkung profitieren. Aber nein, das steht da doch gar nicht. Da steht, dass sie von einer Cholesterinsenkung durch Statine profitieren. Das ist aber nicht ganz dasselbe. Denn wovon profitieren die Betroffenen, von der Cholesterinsenkung, oder von der Einnahme der Statine? Oder anders ausgedrückt: Haben die Statine vielleicht eine (noch unbekannte) Wirkung, die sich günstig auf unserer Leben auswirkt, und ist die Cholesterinsenkung vielleicht gar nur ein zufälliges Nebenergebnis?

Sie werden es nicht glauben, aber genau darüber wird derzeit geforscht. Wenn die Senkung des Cholesterins heilbringend wäre, müsste man eigentlich davon ausgehen, dass die Wirkung umso besser sei, je mehr das Cholesterin gesenkt wird – derzeitige Lehrmeinung. Wenn die Wirkung aber eher einem Effekt der Statine zuzuschreiben ist, wäre es ja egal, wie der Verlauf der Cholesterine ist, Hauptsache, man nimmt ein Statin ein. Und in der Tat ist es so, dass hier unter Experten noch Uneinigkeit besteht, weil die Datenlage (also die Summe aller Studien) eben noch kein eindeutiges Ergebnis bringen konnte, also bis heute gar nicht zweifelsfrei klar ist, ob Menschen mit maximal gesenktem Cholesterin länger leben als solche, die „nur“ ein Statin einnehmen.

Uff, jetzt habe ich Sie durch einen langen Vortrag gequält, ich gratuliere allen, die es geschafft haben, mir bis hierher zu folgen. Was wollte ich eigentlich noch damit sagen?

Das Zitieren einer einzelnen Studie, in der angeblich etwas bewiesen wurde, reicht als Rechtfertigung für ein Argument leider nicht aus. Das gilt nicht nur für Hashimoto, Borreliose, Sarkoidose oder Vitamin D. Das gilt generell. Man muss die gesamte Datenlage prüfen, da verschiedene Studien sich oft widersprechen.

Eine Studie muss immer auf Wissenschaftlichkeit geprüft werden. Eine bloße Behauptung reicht nicht aus. Wurden die (von mir oben angerissenen) Vorbedingungen für eine Studie erfüllt?

Um gültige Ergebnisse zu bekommen, muss die Anzahl der in der Studie eingeschlossenen Menschen möglichst hoch sein. Logisch dass man nicht von 300 Menschen auf 6 Milliarden schließen kann.

Ereignisse, die zeitgleich auftreten, müssen deswegen trotzdem nicht in einem Zusammenhang stehen. Und wenn doch ein solcher vermutet wird, muss geprüft werden, wie der Zusammenhang genau aussieht. Beispiel: Wenn Beschwerden und Blutwertveränderungen zeitgleich auftreten, muss zunächst ein zufälliges Auftreten ausgeschlossen werden. Danach muss man sich fragen, ob die Beschwerden den Blutwert veränderten, oder ob umgekehrt die veränderten Blutwerte die Beschwerden auslösten, oder ob drittens eine weitere noch unbekannte Situation sowohl zu den Beschwerden führte als auch die Blutwertveränderungen auslöste.

Und man muss sich mit der wissenschaftlichen Statistik genau auseinandersetzen, denn sonst kann man damit leicht etwas beweisen, was gar nicht stimmt.

Siebe Forengäste, ich hoffe, ich konnte nachvollziehbar und verständlich die Problematik von Diskussionen hier, die Problematik einzelner Studien und wissenschaftlicher Denkweise überhaupt darstellen. Ich hoffe, ich konnte Ihnen ein wenig Hintergrund liefern, warum ich auf einzelne Studien nicht so eingehe – weil es nämlich meist nicht wissenschaftlich ist. Und ich würde mir wünschen, dass diejenigen, die Ärzten gerne Unwissen unterstellen, sich vorher einmal durch meine Ausführungen kämpfen und versuchen zu verstehen, warum Ärzte manchmal anders denken und zu anderen Ergebnissen kommen, als man als Patient gerne hätte.

Sie möchten mit mir darüber diskutieren? Sehr gerne. Dazu mache ich einen neuen Thread auf mit dem Titel „Diskussion“. Diesen Thread hier werde ich jedoch schließen, da er im Kopf des Forums als „Ankündigung“ bleiben soll.

Link zur Diskussion: http://www.medizin-forum.de/phpbb/viewt ... 0&t=113410